Хирургия

Хирургия, греческое слово, по-русски — рукодействие (χείρ — рука, εργω — делаю). Так древние назвали ту область медицины, в   которой лечение производится путем ручных приемов. Последние, в свою очередь, могут быть бескровными (вправление вывихов, правильная установка отломков костей, наложение удерживающих повязок и многие другие манипуляции) и кровавыми, при которых необходимо применение ножа: разрезы (например, гнойников, иссечение опухолей и других болезненных образований), ампутации и мн. др. В настоящее время учение о всех этих приемах лечения носит название оперативной хирургии. Термин же «хирургия» обнимает не одно только учение о способах оперирования, но также и хирургическую патологию, т.   е. учение о тех болезненных процессах, при которых показано оперативное лечение. Хирургическая патология есть одна из отраслей биологии, т. к. изучает, как и вообще патология (или патологическая физиология) — жизнь при особых, уклоняющихся от нормы, условиях. Оперативная хирургия по своему существу должна считаться   искусством, основанным на научных данных. Таким образом, хирургия в целом одновременно и наука и своеобразное искусство, направленное к излечению определенных болезней.

I. История хирургии. Со времени своего возникновения и патология, и оперативная хирургия получили громадное развитие. Расширился круг болезней, при которых стало возможно оперативное пособие. Изменились и усовершенствовались и оперативные приемы; они стали гораздо менее рискованными, и в то же время операции перестали внушать ужас, благодаря применению различных методов обезболивания. Развитие хирургии шло параллельно с развитием медицины, вообще биологических знаний, физики, химии, математики. Всякий более или менее значительный прогресс в хирургии основывался на прогрессе этих дисциплин. Расцвет анатомии в александрийскую эпоху медицины (IV в. до н. эры) вызвал оживление в оперативной хирургии. То же повторилось гораздо позже, в XVII—XVIII веках, когда углубилось изучение анатомии. Введение наркоза обязано открытию эфира и хлороформа. Современный расцвет химии и ее ветвей, биохимии и коллоидной химии, оказал могущественное влияние на медицину вообще и хирургии в частности. Открытие болезнетворных микробов Пастером привело к выяснению сущности заразных болезней и введению антисептического метода в хирургии.

Потребность в хирургических мероприятиях так же стара, как и само человечество. Первобытному доисторическому человеку приходилось так или иначе заботиться о переломах, о ранах, извлекать стрелы, перевязывать хотя бы вскрывшиеся гнойники. Мы знаем много народных средств, применяемых при лечении ран. Употребление их, вероятно, восходит к весьма отдаленному прошлому. Первобытные люди не останавливались иногда и перед тяжелыми операциями. Так, в ископаемых черепах находили иногда зажившие, очевидно, отверстия настолько правильной круглой формы, что их приходится считать произведенными искусственно.

Мы имеем некоторые сведения о хирургии древних культурных народов — египтян, индусов, евреев. Знаем, например, что египтяне умели производить ампутации, кастрацию, удаление камней из мочевого пузыря; индусы производили также камнесечение, операцию катаракты, чревосечение, умели накладывать кишечный шов. Гораздо больше известно о хирургии у древних греков, благодаря, главным образом, дошедшим до нас частям сборника Гиппократа (V век до н. эры). Школа Гиппократа придавала большое значение умению наблюдать больных, и поэтому учение  о признаках болезни («семиотика») было хорошо разработано. Из хирургических отделов у Гиппократа прекрасно изложены: учение о ранах головы, о вывихах и переломах, о болезнях суставов и др. Греки были очень мало знакомы с анатомией, так как вскрытие людей не допускалось. Поэтому производились лишь те кровавые операции, которые не требовали точных анатомических познаний: трепанация черепа, операция при гнойном плеврите, прокол живота при скоплении в нем водяночной жидкости, удаление мочевых камней («камнесечение»), операции при геморрое, при свищах прямой кишки и др. Наоборот, с кровотечением гиппократики справлялись плохо, поэтому и усечения (ампутация), по-видимому, не производились. Судя по «сборнику» Гиппократа, хирургии занимались лица с общим врачебным образованием. Однако, были, по-видимому, и хирурги-техники, не имевшие врачебного образования и специализировавшиеся в той или иной операции. Дальнейшее развитие хирургии, как и вообще медицина, получила в Александрии, благодаря успехам анатомии; александрийские врачи имели уже возможность вскрывать трупы. Из достижений оперативной хирургии Александрии надо считать введение перевязки кровеносных сосудов — этого главного способа остановки кровотечений. Александрийские хирурги делали попытки наркотизировать оперируемых, употребляя для этого вытяжку корня мандрагоры. В Риме начало рациональной медицины и в частности хирургии относится к периоду, следовавшему за покорением Греции, когда среди военнопленных (впоследствии рабов) оказалось немало врачей. Впоследствии особенно среди рабов-врачей было много вольноотпущенников. Приезжали для практики в Рим врачи и по своей воле. Хирурги занимали при императорах и государственные должности, в частности в войсках. Мало-помалу греческая хирургия получила дальнейшее развитие в Риме. Из римских хирургов особенно должен быть отмечен Антилл (IV век н. эры), славившийся пластическими операциями на лице и особенно известный учением об операциях при аневризмах артерий. Однако, самое знаменитое имя среди римских врачей — это Гален (II век н. эры). Он оставил много сочинений (до 400), оказавших громадное влияние на медицину и отчасти хирургии средних веков. Главнейшие его работы относятся к анатомии и физиологии. В средние века при общем упадке культуры исчезла и хирургии, как часть научной медицины. Зато ремесленная хирургия получила большое распространение; появились в большом количестве не имевшие образования специалисты в отдельных операциях — зубодеры, грыжесеки, камнесеки и прочие «цирюльники». Это — испорченное слово «хирург». На средневековой латыни chirurgicus или cirurgicus перешло в cirulicus. Эти цирюльники разъезжали по городам, устраивали на ярмарках палатки-лавочки, куда и зазывали всех, нуждавшихся в хирургическом искусстве. Традиции греко-римской медицины и хирургии сохраняли арабы. Однако, они мало внесли своего для дальнейшего развития, особенно хирургии. Коран запрещал вскрытие трупов, и анатомия у арабов не подвинулась вперед. Судя по сочинениям знаменитого арабского врача Абуль-Касима (см.), арабы забросили перевязку сосудов и избегали оперировать ножом, предпочитая разделять ткани каленым железом. Кроме арабов, греко-римскую медицину и хирургию, главным образом, сохранили монастыри, а затем и медицинские школы и факультеты Салерно, Парижа, Лиона, Монпелье, Марселя. Хирургия  именно «сохранялась» как засохшее растение в гербариях, и нет ничего удивительного, что это живое искусство ушло на улицу, попав в руки невежественных цирюльников. Однако, как и всякое живое дело, хирургия в руках цирюльников все-таки подвинулась вперед. В 1279 году парижские хирурги при помощи Жана Питара, придворного хирурга Людовика Святого, основали «Collège de St. Côme». Это было первое научное объединение цеховых хирургов, составлявшее противовес медицинскому факультету парижского университета. Вскоре в нем появились в качестве учителей наиболее известные хирурги того времени. Особенно надо упомянуть итальянца Ланфранки, эмигрировавшего по политическим мотивам из Милана. Ланфранки создал целую школу хирургов; с тех пор главенство в хирургии перешло из Италии во Францию. Однако, отдельные блестящие имена не отмечали еще существенного прогресса хирургии. Это были лишь более начитанные люди, хорошие практики и техники. Лишь в эпоху Возрождения общий дух скептицизма и научной пытливости проник и в медицину. Наиболее ярким хирургом той эпохи был Амбруаз Паре (1517 —1590) (см.); с него начинается новый период хирургии, так как именно А. Паре пересмотрел всю старую схоластическую хирургию и внес в нее много нового. Это было время введения в употребление огнестрельного оружия. Так как ни в сочинениях Галена, ни у арабских хирургов не было помину об огнестрельных ранах, то хирурги, современные Паре, отнесли их к отделу отравленных и лечили, как полагалось в таких случаях, прижиганием горячим маслом, вливаемым в раневой канал. После одного сражения не хватило горячего масла на большое количество раненых, и Паре, к своему огорчению, ограничился наложением простых повязок значительному количеству раненых. Оказалось, что у перевязанных без горячего масла раны протекали гораздо лучше. Это наблюдение заставило Паре усомниться в непогрешимости старых авторитетов, а затем — пересмотреть хирургию (а также акушерство) на основании собственных наблюдений. Успехи анатомии, начавшиеся с трудом Везалия, в свою очередь, оказали могущественное влияние на оперативную хирургию, и со второй половины XVI столетия во Франции, Италии, Англии мы видим постепенное развитие техники, доведенной к концу ХVIII и началу XIX века до большой степени совершенства. Среди многих имен этого большого периода отметим у французов: П. Франко, введшего новые способы камнесечения; Жака Болье («брат Яков»), также известного литотомиста; Жана Луи Пети (ХVІII в.) — наиболее знаменитого хирурга после Паре; а из более поздних (ХІХ век) - Боне, Риптчерона, Дельпеша, Дюпюитрена. Среди многих знаменитых английских хирургов особенно могут быть отмечены W. Cooper, J. Hunter, из итальянцев — Scarpa (XIX в.). Хирургия  в Германии стала самостоятельно развиваться и достигать заметных успехов лишь с XIX века. Среди немецких хирургов отметим особенно Лангенбека (старшего), Грефе, Диффенбаха.

Блестящая техника отличала в начале XIX в. особенно французских хирургов, более других изучавших анатомию. Однако, несмотря на успехи, оперативная помощь не пользовалась популярностью: боль при операциях продолжала устрашать пациентов. Операции предпринимались лишь в случаях крайней необходимости. Velpeau, парижский хирург I половины XIX века, выражая общее мнение хирургов, называл утопией надежду открыть средство, уничтожающее боль при разрезе. Однако, около средины XIX столетия Мортон в Америке открыл усыпляющее свойство эфира, а Симпсон в Эдинбурге ввел хлороформ при хирургических операциях. Казавшаяся неразрешимой задача была решена. Впервые эфир в массовом размере был применен Н. И. Пироговым в Крымскую кампанию.

Оставался у хирургов еще один непобежденный враг — послеоперационные осложнения раны: нагноения, рожа, госпитальная гангрена, раневой дифтерит и проч. Эти осложнения не щадили больных, оперированных лучшими хирургами, и у того же Н. И. Пирогова, известного своей техникой не только у нас, но и в Западной Европе, процент смертности от раневых осложнений был громадный. «Не знаешь, чему больше удивляться — говорил Пирогов в своих «Началах военно-полевой хирургии» — стоицизму ли хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций, или доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали у правительств и обществ». — «От нас, кажется, недалеко то время», — говорит тот же Пирогов, — «когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление». Не более, как через пять-десять лет после того, как эти слова были напечатаны, задача предупреждения раневой инфекции была почти решена. Пастер (см.) объяснил явления брожения и гниения жизнедеятельностью микроорганизмов. Английский хирург Листер (см.), предположив, что нагноение и другие раневые осложнения вызываются также микробами, решил применить при операциях карболовую кислоту — средство, останавливающее, по Пастеру, брожение и гниение и убивающее микроорганизмы. Растворами карболки обмывалось поле операции, в карболке лежали инструменты, ею же мылись руки хирурга и даже в воздухе около оперируемого старались убить микробы путем распыления карболового раствора из пульверизатора. Наконец, сама рана во время операции временами орошалась карболовым раствором, и особая сложная повязка также пропитывалась карболкой. Результаты этого нового «антисептического» (противогнилостного) способа оказались поразительными: раньше Листер имел около двух третей смертельных исходов от раневой инфекции после больших операций и только около одной трети выздоровлений; теперь эти отношения стали обратными. Антисептический способ скоро перешел на континент, где он подвергся различным модификациям; он был упрощен и стал давать еще лучшие результаты. Наконец, трудами немецких хирургов, и прежде всего Bergmann’а, был введен способ ухода за ранами, основанный на асептике (асептический, безгнилостный способ). Асептика обходится без применения химических антисептических средств. Путем многочисленных наблюдений и опытов было установлено, что рана заражается нестерилизованными предметами, приходящими с нею в соприкосновение: руками оператора, инструментами, предметами для осушения (вытирания) раны; наконец, инфекция может быть перенесена с кожи больного. Поэтому инструменты для стерилизации кипятятся, марля, вата и т. п. предметы обеспложиваются паром под давлением в так  называемых автоклавах, кожа больного (по предложению Grossich’а) смазывается йодной настойкой, руки хирурга моются и обычно подвергаются обработке спиртом (многие хирурги применяют резиновые перчатки). На воздух менее обращается внимания, т. к. носящиеся в нем с пылью микроорганизмы мало вирулентны (мало способны заражать), и ткани нашего тела обладают хорошими защитительными силами против небольших количеств микробов, попадающих из воздуха. Хирург, применяя антисептики, как бы игнорирует биологические свойства тканей, применяет против микробов яды не безразличные и для нашего тела; применяющий асептику старается предупредить попадание микробов воздействием физическими агентами, зная в то же время, что небольшая часть микробов неизбежно попадает в рану и обезвреживается силами организма.

Введение антисептики, а затем асептики привело к тому, что смертельные исходы от раневой инфекции в настоящее время бывают весьма редко. Простые нагноения, несколько замедляющие ход заживления, также встречаются все реже и реже. Наркоз и местное обезболивание (кокаином и подобными веществами) дали возможность производить более продолжительные операции. Благодаря всему этому нож хирурга проник во все уголки человеческого тела. Стали производиться немыслимые еще в середине XIX века операции в черепной, брюшной и грудной полостях, на больших суставах. Хирургические операции приносят пользу (в подходящих случаях) чуть ли не во всех болезнях, при которых до этого применялось лечение исключительно внутренними средствами. В настоящее время хирург и терапевт отличаются друг от друга не тем, что ведают различные области тела, как это было прежде, когда хирургу отводились почти одни «наружные» болезни: теперь эти представители двух важнейших отделов медицины различаются лишь по тем средствам, которые каждый может в подходящих случаях применить у больного.

Операции в глубине тела, особенно в брюшной полости, познакомили хирургов с такими болезненными формами, о которых до того времени врачи знали весьма мало. Благодаря постоянной проверке диагноза на операционном столе, распознавание многих болезней, особенно органов живота, стало более точным. Вместе с тем расширение области применения оперативного лечения потребовало от хирурга и расширения его знаний вообще в медицине. При быстром развитии медицины в XIX веке, объять все области медицинского знания стало невозможным, и уже вскоре после введения антисептики стало намечаться разделение медицины не на терапию и хирургии, а на дисциплины, изучающие болезни особых систем человеческого тела; так, возникли специальные учения: о нервных болезнях, болезнях глаза, болезнях уха, горла и носа, болезнях мочевых и половых органов, органов движения (ортопедия), затем стали намечаться специальности в болезнях дыхательных органов, органов пищеварения и др., а также специализация в инфекционных болезнях. При этом в большинстве случаев каждый специалист является и терапевтом, и хирургом в своей области. Это особенно относится к специалистам в глазных, ушных, горловых, носовых болезнях, к гинекологам, урологам, ортопедам.  И среди представителей невропатологии существуют ученые, владеющие оперативным способом лечения. На долю общей, т. н. «большой» хирургии остается все меньше областей. Специализация, углубившая и детализировавшая изучение болезней и их лечение, имеет и свои отрицательные стороны: она как бы заставляет врачей смотреть из маленького окошечка, позволяющего видеть лишь один уголок сложного человеческого организма, вне связи с остальными органами. Это должно приводить к узости взгляда. За самое последнее время есть стремление сгладить эти отрицательные стороны специализации путем общения между собой представителей различных специальностей.

II. Хирургические пособия при отдельных формах болезней. Рассмотрим наиболее яркие достижения т. н. большой хирургии за последнее полстолетие. В области центральной нервной системы-головного и спинного мозга — хирургия за последние годы достигла заметных результатов: удаляются опухоли и инородные тела даже из глубоко расположенных отделов мозговой ткани; распознавание благодаря трудам невропатологов, изучающих строение и функцию отдельных участков мозга, достигло значительных успехов. За самое последнее время начали применять для целей распознавания новый метод — рентгенографию с введением в мозговые полости (мозговые желудочки, подпаутинное пространство) воздуха или жидкостей, непрозрачных для Х-лучей. Воздух хорошо пропускает рентгеновы лучи, и наполненные им полости хорошо контрастируют на рентгенограмме с хуже пропускающей лучи мозговой массой: таким образом, вырисовываются на снимке конфигурации мозговых полостей и изменения в очертании мозга. Не пропускающие лучей жидкости (например, липиодоль — раствор йода в масле и др.) дают обратные контрасты, т. к. мозговая масса все же пропускает рентгеновы лучи. В патологии периферических нервов хирургии оказывает существенную помощь при невралгиях (впрыскивания спирта, удаление болящих нервных стволов), при повреждениях (сшивание перерезанных нервов и пр.). За самые последние годы стали находить применение операции на симпатических нервах, (см. симпатическая нервная система). Так, при т. н. грудной жабе (боль и расстройство функции сердца) и при бронхиальной астме удаляют на шее ствол симпатического нерва и нервные узлы, имеющие отношение к сердцу и бронхам. Производятся операции и на других отделах симпатической нервной системы. В области органов кровообращения не так редки операции при ранениях сердца: швы на рану сердца, извлечение пуль и других инородных тел. Таким путем удалось спасти немало жизней. Операции на кровеносных сосудах вошли в обиход хирургических отделений; здесь наиболее поразительными операциями являются пересадки сосудов, т. е. замещение сосуда (артерии или вены) на известном протяжении вырезанным участком другого сосуда. Вообще такая пересадка на другое место отделенных от организма участков ткани или органа получила большое распространение. Пересаживаются участки здоровой кожи на незаживающие поверхности, лишенные кожи; куски, взятые от здоровой кости, пересаживаются для замещения дефекта, образовавшегося, например, после удаления костной опухоли. Делаются пересадки жировой ткани и др. Иногда пересаживаются, при соблюдении определенных условий, ткани от других субъектов и даже от трупов только что умерших. Были, например, случаи вполне успешного замещения целых удаленных суставов суставами, взятыми от трупа.

Наибольших практических успехов достигла брюшная хирургия. Здесь одно перечисление важнейших достижений заняло бы много места. Старые, доантисептические хирурги не отваживались без крайней необходимости оперировать в полости брюшины, т. к. это роковым образом вело к смертельному воспалению брюшины. В настоящее время большинство операций любого хирургического отделения — это операции в полости живота, иначе чревосечения (лапоротомии). Отметим, прежде всего, операции на желудочно-кишечной трубке: иссечение желудка (полное или частичное) при раке, при язве; иссечение различных участков кишок, соустия между желудком и кишкой (при непроходимости или сужении выхода желудка, при язвах и пр.), соустия между отдельными участками кишок и др. Научились оперировать на печени (опухоли, эхинококки и пр.), на желчных путях (камни, непроходимость и др.), на селезенке, поджелудочной железе. Больших успехов достигла хирургия почек и мочеточников. По мере возрастания числа наблюдений, в которых диагноз проверялся чревосечением, диагностика болезней органов брюшной полости уточнялась. Значительной точности достигла и т. н. функциональная диагностика отдельных органов, т. е. определение степени уклонения функции органа от нормы. Особенно точна функциональная диагностика в болезнях почек. В настоящее время имеются методы определения функции не только всей почечной паренхимы обеих почек, но также и каждой почки в отдельности (см. цистоскопия). Значительных успехов достигла и хирургия конечностей. В особенности надо отметить успехи в лечении переломов: здесь громадную услугу оказала рентгенодиагностика. Ортопедическая хирургия за последнее время достигла блестящего развития.

По отдельным болезненным формам надо отметить углубление наших знаний по туберкулезу (бугорчатка). В начале антисептической хирургии много оперировали при бугорчатке костей и суставов, затем перешли на чисто «консервативное» лечение, главным образом климатическое и санаторное. За последнее время намечается среднее течение, когда — особенно у взрослых — оперативному вмешательству отводится определенное место, при определенных показаниях. В общем можно сказать, что в деле лечения бугорчатки медицина вообще и хирургии в частности достигли немаловажных результатов.

Этого нельзя сказать о другом биче человечества — злокачественных опухолях (см. опухоли, рак, саркома), которые дают переносы в области тела, удаленные от места первичного поражения, после оперативного удаления весьма часто рецидивируют и, в конце концов, ведут к смерти. Смерть наступает или при явлениях крайнего истощения, или вследствие поражения какого-либо важного для жизни органа. До настоящего времени наиболее надежным способом лечения начальных форм рака является оперативное его удаление. Подлежит удалению не только определенный осмотром или ощупыванием узел опухоли, но также и окружающая ткань, или весь орган (например, молочная железа), вместе с лимфатическими путями и ближайшими лимфатическими железами (первый этап переноса рака). Результаты такой «радикальной» операции не всегда одинаковы, рецидивы часты. Некоторые, в общем, немногие, формы злокачественных опухолей поддаются лечению лучами Рентгена, радием и эманацией радия.

III. Хирургические операции могут быть: 1) кровавые, с рассечением покровов и разделением глубже лежащих тканей, и 2) бескровные, без разрезания кожи. Особое развитие за последнее полстолетие получили операции первого рода. Как и всякий другой способ лечения, хирургическая операция предпринимается по особым показаниям, т. е., когда она может облегчить или устранить болезнь и связанные с ней неприятные симптомы. При обсуждении показаний к операции должны быть приняты во внимание также и противопоказания к ней, т. е. обстоятельства данного случая, делающие операцию опасной или невыполнимой. Так, кровотечение, повышение температуры, боли при камнях почки часто являются показаниями к операции удаления почечных камней и всей болезненно измененной почки; однако, недостаточная функция другой почки может явиться серьезным или даже абсолютным противопоказанием к операции. Операция называется радикальной (или коренной), если она предпринимается для устранения болезни, и симптоматической, если она устраняет тот или другой болезненный симптом. Так, удаление раково-пораженного желудка (или его части) — операция радикальная. Если же раковая опухоль занимает выход желудка и препятствует прохождению содержимого желудка в кишечник, то, в случае не удалимости опухоли (например, при переходе ее на органы, не подлежащие удалению), нередко предпринимается «симптоматическая» операция, восстанавливающая прохождение пищи из желудка путем образования соустия между желудком и кишкой в обход не удалимой опухоли.

Наконец, пробные («эксплораторные») операции предпринимаются для выяснения диагноза, который иначе не может быть поставлен. Пробная операция может превратиться в лечебную или остаться пробной; выяснение диагноза тогда помогает назначению целесообразной терапии. Так, только чревосечение позволяет иногда поставить диагноз между раком и язвой желудка; в случае надобности операция обращается в лечебную — радикальную или симптоматическую, или остается пробной: тогда она определяет предсказание и дальнейшую терапию.

Как бы точно и ясно ни были обоснованы показания, операция не может быть произведена без согласия больного. Малолетним операции производятся с согласия родителей или опекунов. Такое же согласие от опекающих лиц испрашивается на операцию у слабоумных или находящихся в бессознательном состоянии. Лишь в случаях, не терпящих отлагательства, при жизненных показаниях (например, при угрожающем жизни кровотечении, при закрытии просвета дыхательной трубки и пр.) хирург может произвести операцию больному с затемненным сознанием или малолетнему, не спрашивая согласия родственников.

Все «кровавые» операции производятся в условиях «асептических», т. е. ограничивающих до минимума попадание микроорганизмов в рану. Поэтому, инструменты, марля для вытирания или тампонирования раны, материал для швов и перевязки сосудов (шелк, кетгут и пр.) и вообще все, что приходит в соприкосновение с операционной раной, подвергается стерилизации (обеспложиванию): инструменты, обычно, кипятятся в слабом растворе едкого или углекислого натра, марля и вата, иногда шелк, стерилизуются в  автоклавах при температуре до 120°, нити для швов и лигатуры на сосуды обыкновенно подвергаются более сложной обработке. Кожа больного в области операции смазывается йодной настойкой. Вся остальная кожа закрывается стерильными простынями. Руки хирурга подвергаются также особой обработке. Чаще всего это — мытье теплой мыльной водой, чистой водой, высушивание стерильным полотенцем, обработка спиртом, а подногтевых пространств йодной настойкой. Существуют и иные способы подготовки рук хирурга. Затем хирург надевает стерильный халат с рукавами, завязывающимися у кистей рук, и колпак на голову. Многие применяют марлевые маски на лицо, предохраняющие поле операций от микроорганизмов полости рта (при разговоре), а также и стерильные резиновые перчатки.

Для обезболивания во время операции производится или общий наркоз (усыпление) при помощи вдыхания паров эфира, хлороформа, хлористого этила, или местное применение анестезирующих. Для достижения последнего употребляются различные способы:

1) ткани в области операции пропитываются из шприца слабыми растворами анестезирующих веществ (прежде кокаин, теперь чаще всего новокаин); 2) чувствующие нервы пропитываются растворами тех же веществ, благодаря чему снабжаемая этими нервами область операции становится нечувствительной; 3) в позвоночный канал, в полость твердой оболочки спинного мозга вводится анестезирующее вещество, что ведет к нечувствительности нижних конечностей и нижних областей тела, а иногда и вышележащих частей тела. Существуют и иные, реже применяемые, методы общего наркоза и местного обезболивания. Неоднократно делались также попытки, иногда весьма удачные, оперирования под гипнозом.

При производстве операции оперирующий хирург должен иметь помощника, вытирающего рану от крови, расширяющего рану особыми крючками, помогающего при перевязке сосудов и проч. При некоторых операциях требуется и второй помощник, редко третий. Наркоз должно вести отдельное лицо. При инструментах и лигатурном материале (шелк, кетгут и пр.) стоит лицо среднего медицинского образования, — эту обязанность в большинстве случаев несет фельдшерица или сестра, заведующая стерилизацией. Кроме того, в операционной необходимо присутствие одного-двух лиц младшего (т. н. «технического») медицинского персонала. Операция должна производиться при общем молчании, чтобы всякое тихо сказанное требование или приказание оператора было слышно и немедленно выполнялось.

Всякая операция соединена с риском, который обусловливается: 1) возможностью глубокой психической травмы, 2) возможностью инфекции (заражения) раны, несмотря на все принятые меры и 3) различными непредвиденными случайностями во время операции. Наконец, наркоз и даже местное обезболивание не свободны от возможных роковых последствий. В громадном большинстве случаев операции при современных условиях протекают благополучно. Более рискованные операции предпринимаются обычно при очень серьезных показаниях.

По окончании операции раны закрываются наглухо путем наложения швов на разрезанные ткани или (например, при существовании инфекции, при кровоточивости тканей и пр.) «тампонируются», т. е. выполняются стерильной марлей, или, наконец, зашиваются частично, причем в полость раны вводится тот или иной дренаж. И в том и в другом случае рана покрывается повязкой, предохраняющей рану от загрязнения, а иногда и фиксирующей оперированную область, нуждающуюся в покое. Повязка может быть очень легкой при зашивании раны наглухо и состоять только из небольшого кусочка марли, фиксированной коллодием, резиной, пластырем и т. п. В других случаях накладывается более объемистая повязка из марли и ваты, укрепляемых марлевыми бинтами.

Смена повязки производится только по особым показаниям. При неосложненном заживлении вообще перевязка производится по возможности реже. Швы, наложенные на кожу, удаляются в разные сроки (5—9 дней), в зависимости, главным образом, от области операции. На лице раны заживают скорее, чем, например, на спине, и потому швы после операции на лице, в общем, удаляются скорее.

IV. Хирургические неотложные операции предпринимаются в случаях, когда промедление в оперативной помощи грозит серьезными или непоправимыми последствиями для больного. Неотложной хирургической помощи требуют многие травматические случаи-переломы (черепа), ранения — особенно, если они сопровождаются значительным кровотечением; особенного внимания заслуживают ранения сердца. Далее — воспалительные процессы, когда они грозят быстрым распространением (флегмоны шеи; воспаление брюшины из аппендицита, прорыва язвы желудка и проч.) или когда механически препятствуют жизненно необходимым функциям (например, отек голосовой щели при воспалении дна полости рта и пр.). Сюда же относятся случаи острой непроходимости кишок, ущемления грыжи; задержки мочи; внутреннего кровотечения при внематочной беременности; некоторые врожденные недостатки, как, например, отсутствие заднего прохода у новорожденного; прогрессирующее омертвение (например, гангрена конечностей) и мн. др. Предпринимаемые в таких случаях операции должны производиться по обычным правилам хирургии с соблюдением предписаний асептики. Среди многочисленных неотложных операций отметим операции: горлосечение для свободного доступа воздуха в дыхательные пути и легкие, остановку кровотечения путем перевязки раненого сосуда или наложения швов на его стенку, зашивание ран сердца, чревосечения, грыжесечения, ампутации (усечение конечности) и мн. др. Некоторые из этих операций составляют завоевание последних десятилетий, другие стары, как сама хирургия. Особенно интересна история ампутаций, которые в древности производились лишь в безвыходных, неотложных случаях. Впоследствии — с введением перевязки сосудов — стали производиться по менее исключительным показаниям. В новый период хирургии явилось стремление ограничить показания к ампутациям, заменять их другими сохраняющими конечность операциями. Так, в доантисептический период открытые переломы костей конечностей почти всегда требовали ампутации; в настоящее время при открытых переломах первичные ампутации предпринимаются лишь в исключительных случаях, например при повреждении больших сосудов и нервов.

V. Хирургические повязки. Учение о хирургических повязках называется десмургией. Хирургические повязки накладываются: 1) с целью предохранить рану от внешних вредных влияний — асептические или антисептические повязки; 2) с целью удержать часть, обыкновенно конечность, в правильном или наилучшем положении — удерживающие или «контентивные» повязки; с целью изменить условия крове или лимфообращения — различные типы давящих повязок.   Повязки первого рода чрезвычайно разнообразны. Если рана зашита наглухо, то обычно достаточно закрыть линию разреза узкой полоской сложенной вдвое-вчетверо стерилизованной марли. Кусочек марли укрепляется на коже липким пластырем, коллодием, резиновым клеем и пр. Если рана не зашита или зашита не вполне, то она закрывается более объемистой повязкой. Эта повязка состоит из стерилизованного материала. Непосредственно на раневую поверхность кладется обыкновенно несколько слоев обезжиренной, хорошо всасывающей жидкость марли (так наз. «гигроскопической»). Сверх нее кладут пласт стерилизованной гигроскопической ваты. Все укрепляется марлевым бинтом. Вместо ваты можно применять и другие стерилизованные материалы, например, лигнин (древесная вата). Существуют и другие типы повязок на раневые поверхности. Нередко применяются повязки с маслянистыми веществами, вазелином и др.   Удерживающие повязки находят особенно большое применение на конечностях — после операций, при случайных повреждениях, а также и при некоторых болезненных состояниях, особенно суставов. С целью удержать конечность в желаемом положении, она прибинтовывается к так называемым шинам (или шине) определенной формы. Шины делаются из проволоки, из дерева, картона и др. Когда нет под рукой готовой шины, она может быть импровизирована из разного материала. Особый вид удерживающих повязок представляют повязки отвердевающие: гипсовые, крахмальные, из жидкого стекла и мн. др. Для наложения гипсовой повязки на конечность, последняя обертывается слоем ваты, удерживаемым марлевыми бинтами, поверх которых накладываются гипсовые бинты. Последние представляют собой короткие марлевые бинты, содержащие в себе порошок гипса и смоченные непосредственно перед употреблением в теплой воде. Гипсовая повязка затвердевает через четверть часа по наложении. Через сутки она высыхает. В случае надобности гипсовая повязка может быть разрезана на две створки, представляющие собой шины, прекрасно облегающие конечность. Для давящих повязок применяются не марлевые, а более плотные бинты — фланелевые, бумазейные или так называемые чулочные. Такие повязки находят себе применение при расширении вен нижних конечностей, при отеках и пр.   Особый вид повязок представляют так называемые «бандажи», применяемые при опущении брюшных внутренностей («брюшной пояс») и при некоторых видах грыж, особенно при паховых грыжах. Последние часто имеют пружину, прижимающую так называемый пелот или подушечку к месту выхода грыжи. Пелот - задерживает выступание грыжи. Не всякая грыжа может быть удержана бандажом. Бандаж применим лишь при вполне вправляющихся грыжах и притом не очень объемистых. Продолжительное ношение бандажа истончает  брюшную стенку в месте давления пелота; в случае последующей операции это обстоятельство неблагоприятно отзывается на прочности ее результатов.

Хирургические перевязки на войне.  Для быстрой и целесообразной помощи массе раненых на войне, военно-санитарные ведомства воюющих стран имеют уже заранее заготовленные перевязочные материалы и так называемые индивидуальные пакеты, содержащие в заклеенном конверте все необходимое для провизорной перевязки раны. Такая повязка накладывается в линии боя или самим раненым, или ближайшим товарищем, или, наконец, санитаром. При позиционной войне раненый по «ходам сообщения» доставляется санитарами в ближайший перевязочный пункт, где повязка накладывается врачом. На войне находят широкое применение все возможные шинные повязки, облегчающие эвакуацию раненых в тыл. Шинные повязки накладываются при эвакуации и в тех случаях, в которых в глубоком тылу или в мирное время применяются другие методы. Так, переломы бедра обычно лечатся при помощи вытяжения. При эвакуации оно неприменимо и заменяется большой шиной, надежно фиксирующей переломленную конечность. Лишь после эвакуации в тыловые госпитали удерживающая повязка сменяется вытяжением (см. переломы).

А. Мартынов.

VI. Хирургия военная, учение, предметом которого является лечебная помощь раненым воинам. Повреждения, получаемые в боевой обстановке, могут быть очень разнообразными. Характер повреждений может зависеть от различных условий и прежде всего от рода оружия, наносящего повреждения. Ввиду того, что с каждой новой войной появляются новые орудия для нанесения повреждений, хирурги в каждой новой войне встречаются с новыми задачами в лечении раненых воинов. В этом отношении достаточно сопоставить картины прежних боев, когда после короткой артиллерийской подготовки исход боя решался непосредственным столкновением воинских масс с нанесением штыковых и сабельных ранений, с теперешним боем, когда большая часть опустошений в рядах противника наносится тяжелыми артиллерийскими снарядами и обстрелами с аэропланов. Эти обстоятельства создают необходимость постоянного изучения характера получаемых на войне повреждений. Следует отметить, что хирург на войне в выборе плана лечения того или иного повреждения бывает не совсем свободен. Конечно, в хирургии, как в научной дисциплине, не должно быть различных методов для мирного времени и для военной обстановки, и поэтому показания к тому или иному активному (оперативному) вмешательству при повреждении должны быть обусловлены одинаково как в мирной обстановке, так и на войне. Но бывают обстоятельства, когда хирург принужден лечить раненого в зависимости от боевой обстановки. Бывают обстоятельства, например, при необходимости срочного отступления, когда некогда бывает произвести необходимые жизненно показанные операции (при ранении черепа, живота и т. п.), хирург принужден бывает быстро наложить необходимые перевязки и отправить раненых в тыл из зоны боя. Ввиду того, что на фронте в любой момент может создаться необходимость срочного передвижения, учреждения, созданные для оказания помощи раненым, не должны загромождаться. В прифронтовой полосе оставляют лишь тех раненых,  которые без опасности для жизни не могут быть эвакуированы в тыл. При громадных количествах раненых в современных войнах наблюдается очень большое разнообразие характера ранений. Это разнообразие ранений требует, во-первых, тщательного изучения, а во-вторых, создает необходимость распределения ранений по отдельным группам, с тем, чтобы в первые же моменты после ранения для каждого отдельного раненого был намечен план и место лечения.

В современных воинских частях для обстановки войны выработан целый ряд этапов, в которых раненый воин получает помощь. Прежде всего, каждый воин имеет при себе индивидуальный пакет, который он может использовать для себя тотчас после ранения. Таким образом, первая помощь оказывается раненому или самим раненым или санитарами, входящими в состав боевой части. Наложенная в боевой обстановке повязка имеет не столько лечебное, сколько предохранительное значение. Цель такой повязки — уменьшить кровотечение из раны и защитить рану от загрязнения извне. Следующий этап, на который попадает раненый — это передовой перевязочный пункт. Этот пункт располагается в непосредственной близости от раневой зоны. На этом пункте ставится вопрос о плане лечения. В большинстве случаев, как правило, на передовом перевязочном пункте из-за спешности работы и тревожности обстановки нельзя организовать хорошо оперативной помощи. Но все же некоторые неотложные операции совершаются уже на этом пункте. К таким операциям относится перевязка кровоточащих сосудов, зашивание проникающих ранений плевры, гортани и т. п., словом, такие ранения, которые, будучи оставлены без хирургической помощи, неминуемо ведут к смерти. Здесь же накладываются несложные обездвиживающие повязки при огнестрельных переломах конечностей. Следующим этапом для раненого является перевязочный отряд дивизии, расположенный в некотором отдалении от боя (3—5 верст). Этот пункт является очень важным в деле оказания помощи раненым. Здесь происходит уже не такой спешный, как на передовом перевязочном пункте, осмотр раненых и их сортировка. Прежде всего, раненые распределяются на две большие группы: не нуждающиеся и нуждающиеся в оперативной помощи. К первой группе относятся: 1) умирающие тяжелораненые; 2) очень легко раненые, которые после кратковременного пребывания в лазарете дивизии могут вернуться в строй; 3) нуждающиеся в обездвиживающих повязках при огнестрельных переломах для эвакуации в глубокий тыл; 4) нуждающиеся в покойной обстановке при ранениях грудной клетки. Вторая группа раненых, требующая оперативного пособия, может быть разбита на 2 категории: 1) требующих срочных операций (ранение брюшной полости, черепа и т. п.) с последующим покойным содержанием на месте производства операции; 2) срочное оперативное пособие, необходимое для более гладкого дальнейшего течения раны, не препятствующее дальнейшей эвакуации. Опыт последней (1914—1918) войны показал, что в перевязочных отрядах дивизии следует организовать неотложную оперативную помощь для вышеуказанных случаев ранений. Дальнейшими этапами следования раненых с фронта вглубь страны являются лазареты дивизии, полевые подвижные госпитали, запасные полевые госпитали и госпитальные отделения глубокого тыла. На этих этапах раненые задерживаются на больший или меньший срок в зависимости от характера ранения. На этих этапах оказывается нужное оперативное пособие. В деле помощи раненым воинам большую роль играет хорошо и правильно произведенное первичное хирургическое пособие. Для сокращения срока выздоровления и полноты выздоровления необходимо, чтобы оперативное пособие было произведено вовремя. Следовательно, в военно-санитарном деле важно не только обеспечение армии нужным количеством подготовленного медицинского персонала, но и умелая быстрая эвакуация раненых, распределение их по отдельным этапам эвакуации. Это имеет большое значение с государственной точки зрения. Государству важно, чтобы большая часть раненых через кратчайший срок могла вернуться в действующую армию; необходимо стремиться к достижению наименьшей потери трудоспособности после заживления нанесенного ранения. Достижение указанных целей в значительной степени зависит от своевременно оказанного оперативного пособия и соответствующего лечения в надлежащей обстановке. Поэтому вопросы эвакуации раненых всегда играли значительную роль в деле лечения раненых. Правильно поставить эвакуацию раненых часто бывает очень трудно. Особенно затруднительны первые этапы эвакуации от места ранения до перевязочного отряда дивизии по зигзагам ходов сообщения и дорогам, находящимся под обстрелом. Проходит несколько часов, прежде чем удается раненому получить надлежащую помощь. Для перевозки раненых пользуются повозками, автомобилями, ручными носилками, вьючными носилками. Перенесение (перевозка) на носилках — лучший вид транспорта раненых. Дальнейшая эвакуация (по железной дороге) зависит от степени организованности железнодорожного транспорта прифронтовой полосы.

Медицинское обслуживание раненых воинов совершается врачами, фельдшерами и сестрами милосердия (иногда и «братьями милосердия»). Особенно большая ответственность падает на медицинский персонал, работающий в непосредственной близости от раневой зоны. Помимо того, что на каждого врача падает количественно очень большая работа, требующая большого напряжения физических сил и внимания, необходимо бывает разобраться в целом ряде очень сложных повреждений. Необходимо наладить работу так, чтобы не было параллелизма в обслуживании раненых связанными друг с другом лечебными учреждениями. Необходимо бывает в свободное от боевой работы время вести педагогические занятия с подсобным персоналом об оказании первой помощи раненым, о скорейшей доставке раненых в брюшную полость, о покое для раненых в грудь, повязках при ранении черепа и т. п. Первые мероприятия по адресу раненого часто кладут след на все последующее лечение. Поэтому важно обеспечение военно-полевых лечебных учреждений нужным количеством хорошо подготовленных сестер милосердия и фельдшеров. Подготовкой нужного кадра указанных помощников врачей в деле оказания помощи раненым воинам всегда бывала озабочена государственная власть. В мирное время при воинских частях были организованы школы, в которых готовятся ротные фельдшера. Эти лица обучаются, помимо прочего, уменью обращаться с ранами, приготовлению перевязочного материала, помощи при операциях и оказанию неотложной помощи при ранениях. Ротные фельдшера несут очень большую и очень ответственную работу, когда идет бой. От специальной подготовленности и профессиональной добросовестности ротных фельдшеров зависит в значительной степени первичная обработка полученных ранений. В непосредственной близости к фронту также начинается работа сестер милосердия — по уходу за ранеными. Институт сестер милосердия в нашей стране был основан в 1854 г. во время Крымской кампании учреждением Крестовоздвиженской общины сестер милосердия. Первые сестры работали под руководством Н. И. Пирогова. Вскоре по образцу первой были организованы многие другие общины (Покровская, Утоли моя печали и др.). В мирное время подготовка к работе сестер милосердия по уходу за ранеными совершалась в крупных лечебных учреждениях в течение не менее 2 лет. Во время войны 1877—78 г. в прифронтовых лечебных учреждениях работало уже свыше 1 000 сестер. Кроме помощи при перевязках и операциях, сестры берут на себя заботы по уходу за ранеными в палатах, их питанию и содержанию в условиях максимальной чистоты и морального участия, столь ценимого ранеными в суровых условиях боевой обстановки. Целый ряд последних войн со времени введения в хирургии методов антисептического и асептического лечения ран дал хирургам возможность установить целый ряд принципиальных положений при выработке плана лечения для отдельных видов ранения. Первое принципиальное положение заключается в том, что при ранениях на войне методы лечения не должны отличаться от методов мирного времени. Показания к тому или иному методу должны диктоваться не интересами фронтовой обстановки, а интересами раненого воина. В ближайшей прифронтовой полосе должно быть организовано достаточное количество хорошо оборудованных помещений для консервативного лечения ранений органов грудной полости, шеи. Все раненые в брюшную полость должны быть немедленно оперированы. Также немедленно должны быть оперированы все ранения черепа в целях извлечения осколков и очистки самой раны. Последние две категории раненых должны быть оставлены на месте в течение ближайших дней после операции. В случаях значительных размозжений конечностей показана первичная ампутация. Вообще же при огнестрельных переломах необходимо возможно консервативное лечение и скорейшая эвакуация в глубокий тыл после наложения обездвиживающих повязок. Ближайшие к раневой зоне перевязочные отряды помимо прочего медицинского оборудования должны быть снабжены обильным количеством противостолбнячной сыворотки — для предохранительных прививок при загрязнении ран землей. При современных орудиях, наносящих ранения (бомбы с аэропланов, бомбометы и т. п.), такие загрязнения могут быть очень часты, и опасность осложнения столбняком всегда следует иметь ввиду. Наконец, последний вопрос — это переливание крови при остром малокровии после ранений. К настоящему времени достаточно упрощена техника определения, от кого и кому можно сделать переливание крови. Рационально заранее произвести нужное исследование крови у лиц, идущих в боевую обстановку, с тем, чтобы при обескровливании после ранения можно было быстро найти лицо, от которого переливание крови было бы произведено с пользой.

Вообще же хирургия военная в своих методах лечения не отличается от хирургии мирного времени ничем, кроме обстановки, в которой хирурги принуждены оказывать помощь раненым воинам.

А. Прокин.