Кровоизлияние в головной мозг

Кровоизлияние в головной мозг принадлежит к числу болезненных форм, встречающихся необыкновенно часто.

Патологическая анатомия. Наиболее излюбленными местами для кровоизлияния в головной мозг являются внутренняя сумка, центральные ганглии и подкорковое белое вещество. Геморрагические фокусы могут быть как одиночные, так и множественные. Количество изливающейся крови бывает различно. Иной раз оно так незначительно, что едва улавливается невооруженным глазом; в других случаях, наоборот, оно оказывается весьма обширным, достигая размеров вишни, куриного яйца и даже размеров гусиного яйца. Ткань мозга в пределах происшедшего кровоизлияния подвергается полному разрушению.

Этиология. Все случаи мозговых кровоизлияний, с точки зрения механизма их развития, можно разделить на две большие группы: мозговые кровоизлияния механического происхождения и кровоизлияния самопроизвольные.

Мозговые кровоизлияния от механических причин бывают результатом воздействия самых разнообразных моментов. Здесь на первом месте должна быть указана травма головы, получаемая при различных обстоятельствах (непосредственный удар тяжелым орудием, падение на голову с значительной высоты и пр.); затем следует упомянуть о быстром и чрезмерно резком повышении кровяного давления в сосудах головного мозга, наступающем, например, при удушении, при сильном мышечном напряжении (при поднимании большой тяжести), при удушливом кашле, длительном чихании, тужении во время акта дефекации и т. д. Под самопроизвольным кровоизлиянием понимаются те случаи, где кровь изливается в мозговое вещество благодаря самопроизвольному разрыву кровеносных сосудов, независимо от всякого воздействия посторонней силы. Подобный самопроизвольный разрыв сосудов бывает только там, где сосудистые стенки претерпевают структурное изменение на почве какого-нибудь болезненного процесса. Последний чаще всего возникает под влиянием инфекции или интоксикации. Из инфекций к повреждению стенок сосудов могут вести одинаково как острые (эндокардит, тиф, дифтерия, скарлатина и др.), так и хронические формы (сифилис). Что касается интоксикаций, то вызывать структурные изменения в кровеносных сосудах способны не только экзогенные (вводимые извне), но и эндогенные интоксикации (вырабатываемые внутри самого организма). Из экзогенных интоксикаций чаще всего приходится обвинять алкогольную, хотя нам известны случаи самопроизвольного кровоизлияния и при таких отравлениях, как отравление окисью углерода, свинцом, фосфором, хлороформом и пр. Что касается эндогенных интоксикаций, способных подать повод к мозговой геморрагии, то они могут возникать на почве самых разнообразных болезненных состояний. Так, довольно обычной причиной кровоизлияния в головной мозг служит старческий атероматоз сосудов, заболевание почек, сахарное мочеизнурение, подагра, скорбут и др.

Из двух видов мозговой геморрагии самопроизвольное кровоизлияние представляется более частым явлением в клинической практике, чем кровоизлияние от механических причин. У стариков самопроизвольная геморрагия развивается по преимуществу на почве атероматозного изменения кровеносных сосудов; в среднем возрасте по большей части приходится иметь дело с кровоизлияниями на почве инфекций или интоксикаций; у детей мозговая геморрагия обычно является следствием какой-нибудь острой инфекционной болезни.

Развитие болезни. Самопроизвольное кровоизлияние развивается далеко не у всех больных одинаково. Чаще всего картина болезни устанавливается сразу, начинаясь апоплексическим инсультом (ударом); много реже встречаются такие случаи, где картина болезни хотя и наступает быстро, но не сопровождается инсультом, и еще реже приходится видеть таких больных, у которых страдание развивается медленно и постепенно, независимо от того, будет или не будет иметь место инсульт. При быстром развитии болезни, начинающейся инсультом, больной сразу теряет сознание, падая на землю, как будто бы он был сражен сильным ударом (откуда и самое название мозговой удар). Он не реагирует ни на какие внешние раздражения; его лицо — сине-багровое, дыхание хриплое; глотание затруднено настолько, что вливание в рот жидкости немедленно вызывает сильное поперхивание; моча задерживается; задерживается и содержимое прямой кишки. Если больной не погиб тотчас после инсульта, то раньше или позже (через несколько часов, через несколько дней) он приходит в себя, и тогда-то у него ясно обнаруживается ряд болезненных симптомов, говорящих за разрушение того или другого отдела головного мозга излившейся кровью. При быстром развитии болезни, но без инсульта, у больного либо совсем не бывает расстройства сознания, либо имеет место только потемнение его на короткий срок, либо одно лишь скоропреходящее головокружение. При постепенном развитии болезни на протяжении многих часов или нескольких дней у больного без инсульта или после инсульта возникает один из обычных симптомов мозгового кровоизлияния, — то паралич, то анестезия, — но не особенно сильно выраженный и не особенно распространенный. Едва больной успеет прийти в себя и успокоиться, как с ним делается снова дурно, после чего раньше бывший паралич или раньше бывшая анестезия усиливается в своей интенсивности или распространяется на более обширную область тела. За вторым усилением параличных явлений может наступить новый инсульт и т. д. Следует иметь ввиду, что у некоторых больных развитию мозгового кровоизлияния предшествуют так называемые предвестники удара — тяжесть головы, головокружение, кровотечения из носа и пр.

Клиническая картина. Помимо тех болезненных явлений, которыми обычно выражается мозговой инсульт (глубокая потеря сознания, затрудненное дыхание, расстройство глотания, задержка мочи и пр.), при мозговом кровоизлиянии всегда имеют место еще так называемые гнездные симптомы — такие проявления болезни, которые обязаны своим происхождением разрушению строго-определенных участков головного мозга. Там, где инсульта не бывает, вся картина болезни слагается исключительно из одних только гнездных симптомов. Так как кровоизлияние чаще всего происходит в ту область мозга, где проходят двигательные и чувствительные пути (внутренняя сумка и части, соседние с ней), то самой обычной клинической картиной мозговой геморрагии может считаться следующий симптомокомплекс.

1. У больного на первый план выступает паралич одной половины тела, правой или левой (гемиплегия), и притом противоположной местоположению фокуса кровоизлияния: ослабевают рука и нога; ослабевает мимическая мускулатура лица, главным образом его нижней половины (угол рта опущен и слабо оттягивается кнаружи при показывании зубов, носогубная складка сглажена); язык при высовывании из полости рта отклоняется от средней линии в сторону парализованной части тела; ослабляется сила жевательных мышц, и ослабевает иногда сила сокращения наружной прямой мышцы глаза.

2. Сплошь и рядом имеет место расстройство общей чувствительности, частью с характером анестезии, частью в форме самопроизвольных болей или парестезий. Анестезия обыкновенно охватывает всю парализованную половину тела (гемианестезия), причем однако туловище бывает анестезировано менее, чем конечности. Боли при мозговом кровоизлиянии, равным образом и парестезии, локализируются также в парализованной части тела и иной раз причиняют больному большие страдания.

3. Обычным спутником черепно-мозговой гемиплегии служит расстройство речи в форме афазии, алексии, аграфии и словесной глухоты, раз только паралич распространяется на правую половину тела. У тех лиц, которые считают себя левшой, такое расстройство речи имеет место не при правостороннем, а левостороннем параличе. Очень нередко наряду с афазией наблюдается еще анартрия, т. е. потеря способности ясно выговаривать отдельные буквы, благодаря чему речь больного становится неясной.

4. В парализованных конечностях постоянно констатируется мышечная атрофия без признаков реакции перерождения.

5. Рядом с мышечной атрофией в пределах парализованных конечностей, главным образом верхней, мы обнаруживаем артропатии — поражение отдельных сочленений.

6. Довольно частым явлением при мозговом кровоизлиянии служит резкая тугоподвижность (ригидность) парализованной конечности при производстве пассивных движений в различных ее сочленениях. Такая тугоподвижность нередко сопровождается сведением (контрактурой) конечности то в том, то в другом суставе.

7. Обычное явление при мозговой геморрагии составляет изменение рефлексов, сухожильных и кожных. Первые чаще повышаются, вторые — угасают. Своеобразно изменяется подошвенный рефлекс: при раздражении кожи на подошве получается не сгибание большого пальца, а его тыльное разгибание (так называемый симптом Babinski’ого).

8. У тех больных, у которых параличные явления бывают выражены не особенно резко, нам иной раз приходится констатировать атаксию мелких движений пальцев больной руки и хореоатетозные движения.

9. Довольно редкий, но крайне характерный симптом при мозговой геморрагии составляет моторная апраксия — потеря способности правильно совершать заученные движения (например, совершать крестное знамение) и целесообразно пользоваться предметами из обычного обихода (например, пользоваться домашней утварью).

10. В некоторых случаях при параличе на почве мозгового кровоизлияния мы встречаемся с так называемым навязчивым плачем и смехом. Под этим названием понимается то патологическое состояние, когда больной при самых ничтожных поводах смеется или плачет, не будучи в состоянии удержаться, хотя сам отлично сознает недостаточную мотивацию своего аффективного состояния.

11. Частым явлением при параличах от мозговой геморрагии служат вазомоторные расстройства в виде усиленного потения, цианоза и отечности кожи парализованной конечности.

12. К редким явлениям нужно отнести трофические расстройства (например, пролежень), содружественное отклонение глаз и головы в сторону пораженной половины мозга, судороги и так называемые содружественные движения — движения парализованной конечности, совершающиеся помимо воли больного в момент сознательного движения здоровой конечности.

Течение, исход. Самопроизвольная мозговая геморрагия часто оканчивается смертью больного: последний погибает либо уже после первого удара, либо во время одного из последующих инсультов. Там, где опасность смерти миновала, дальнейшее течение болезни может быть двояким. Иной раз больной на всю жизнь остается в том самом виде, в каком он оказался после перенесенного им удара; в других случаях состояние больного прогрессивно улучшается, причем дело может дойти даже до полного восстановления всех утраченных было функций нервной системы.

То же самое следует сказать и относительно течения травматической геморрагии в вещество головного мозга.

Патогенез. Кровь, изливающаяся в мозг, влияет на этот последний двояким образом. С одной стороны, она сдавливает вещество мозга, что подавляет деятельность всего органа; с другой, она разрушает отдельные участки мозга, уничтожая определенные проводники — двигательные и чувствительные. Деятельность мозга, нарушенная сдавлением органа, способна восстановиться в полной мере, раз только излившаяся кровь «рассосется» и тем самым ослабит сдавление; наоборот, выпадение функции мозга, обусловливаемое уничтожением целой системы проводников, не может быть ничем компенсировано, если только в мозгу не останется пощаженной какой-нибудь добавочной системы проводников того же самого физиологического значения. Такие добавочные системы, действительно, существуют в головном мозгу (например, двигательный Монаковский пучок, дополняющий собой главный двигательный путь — пирамидный пучок), и на счет их целости мы обыкновенно относим восстановление утраченной функции после происшедшего кровоизлияния.

Повторяемость инсультов при самопроизвольной геморрагии объясняется нами характером того болезненного процесса, которым поражаются кровеносные сосуды. При существовании у больного такого процесса, который имеет хроническое течение (например, нефрит), т. е. все время поддерживает заболевание сосудов, больному ежеминутно грозит опасность все нового и нового повторения мозговой геморрагии. Там же, где изменение стенок сосудов было вызвано болезнью незначительной продолжительности (например, острая инфекция) или способной уступать нашему лечению (например, сифилис), повторение инсультов необязательно.

Лечение. Каждый раз, когда имеется основание опасаться развития у больного мозгового кровоизлияния, мы своевременно принимаем ряд мер профилактического свойства, т. е. способных предотвратить наступление мозговой геморрагии. Меры эти будут различны, в зависимости от нашего воззрения на характер тех непорядков, которые имеются в организме пациента и которые способны подать повод к самопроизвольному кровоизлиянию в головной мозг. В этом отношении у нас, в России, важно возможно сильнее реагировать на привычные злоупотребления спиртными напитками, требуя от больного полного воздержания от употребления всего того, что содержит в себе алкоголь. Не менее важно обращать внимание на сифилис в прошлом больного. У бывшего сифилитика при наличности каких бы то ни было непорядков в сфере мозгового кровообращения мы немедленно проводим повторно противосифилитическое лечение даже и в том случае, если бы реакция Wassermann’а, на сифилис в крови оказалась отрицательной. Соответствующим образом реагируем мы и в тех случаях, где, по нашему мнению, опасность мозгового кровоизлияния может грозить нашему больному на почве нефрита, диабета или тяжелой подагры. В целях профилактики мы предписываем больному также соблюдение известных предосторожностей в домашнем обиходе, способных предупреждать приливы крови к голове. Так, мы требуем от больного избегать душных и жарких помещений, чрезмерного физического напряжения, сильных душевных движений, влекущих за собой, например, вспышки гнева, усиленных потуг во время дефекации и т. д.

Как скоро произошло кровоизлияние в головной мозг, повлекшее за собой бессознательное состояние больного, мы принимаем целый ряд особых мер. Мы помещаем больного на спину с приподнятой кверху головой, очищаем кишечник, опорожняем пузырь и назначаем кровоизвлечение через приставление пиявок за уши. Мы тщательно наблюдаем за состоянием кожи на крестце, чтобы предупредить появление пролежня, и избегаем без нужды вливать в рот какие бы то  ни было жидкости, чтобы не вызвать опасного поперхивания.

Когда больной пришел в себя, мы не упускаем из виду, прежде всего, позаботиться о правильном кормлении его: нами назначается самая легкая диета и притом все в жидком или полужидком  виде. В то же время считаем уместным применение лекарственных средств внутрь и различных наружных лечебных процедур — мушек, подкожных впрыскиваний и пр. Что касается массажа и электризации парализованных конечностей, то первый назначается нами не ранее второй недели, а последняя не ближе третьей недели со дня развития паралича. Теплых ванн не следует применять вовсе.

Л. Даркшевич.