Легочная чахотка

Легочная чахотка, болезнь, широко распространенная по всему земному шару, может быть названа социальной болезнью по преимуществу, так как никакая другая болезнь не связана в такой степени с  современными социальными условиями, как именно легочная чахотка. Легочная  чахотка представляет собой воспаление легких, вызываемое особыми бактериями (бациллы Коха, см. IV, 499/ 500); воспаление может быть острое и хроническое (что значительно чаще); хроническое воспаление может начинаться, как таковое, или следовать за острым, а также может обостряться, т. е. принимать временно острое течение. Главной особенностью таких воспалений является образование бугорков (туберкул), отчего и самый процесс называется бугорчаткой, или туберкулезом (см. туберкулез). Воспалительный экссудат (см. выпот) при туберкулезном воспалении, так же как и сами бугорки, обладает значительной наклонностью к омертвению (творожистое превращение, см. туберкулез); омертвевшая ткань распадается, и в результате могут образоваться в легких даже значительные полости (каверны), частью наполненные различными продуктами распадения ткани, мертвыми лейкоцитами и бактериями; но наряду с этим здесь, как и при других воспалениях, может быть превращение воспалительного экссудата и бугорков в соединительнотканное образование (рубец); такое уравновешивающее разрастание соединительной ткани имеет еще и то значение, что она в то же время образует как бы защитительную оболочку вокруг воспалительного очага, мешая всасыванию ядовитых продуктов, образуемых туберкулезными бациллами (бактериальные токсины) и продуктов распадения ткани и лейкоцитов, мешая, следовательно, развитию общих явлений отравления организма. От того, преобладает ли в данном случае соединительно-тканное превращение или творожистое перерождение и в какой степени, зависит самое течение местного воспалительного процесса: прогрессирующее распадение ткани с образованием даже каверн или же рубцевание и относительное выздоровление. При легочной чахотке наблюдается в организме целый ряд различных расстройств в связи с наличностью воспалительного процесса. Часто наблюдается лихорадка; она сопровождается обыкновенно  проливными ночными истощающими потами и зависит от всасывания бактерийных токсинов; лихорадка может быть очень незначительна, несмотря на сильное местное поражение, может быть очень велика, с значительными колебаниями t°, даже при небольшом местном процессе — в зависимости от способности организма образовывать защитительную оболочку. Кашель обусловливается тем, что к воспалению легочной ткани обыкновенно присоединяется простое или туберкулезное воспаление более крупных бронхов, трахеи, иногда гортани (см. кашель). Одышка зависит отчасти от уменьшения (с распространением воспаления) дыхательной поверхности легких, отчасти от присоединяющегося малокровия, истощения, ослабления сердца. Нередко наблюдаются кровохаркания. В одних случаях кровотечение зависит от прилива крови к легким (активная гиперемия); такие кровотечения чаще бывают в начальных периодах легочной чахотки и не указывают на более тяжелое течение; даже наоборот, в этих случаях обыкновенно наблюдается в дальнейшем более благоприятное течение легочной чахотки. В других случаях кровотечение зависит от разрушения стенки кровеносного сосуда туберкулезным процессом и при крупных размерах сосуда может быть смертельным; такие кровотечения обыкновенно наблюдаются в позднейших стадиях легочной чахотки. Бактерийные токсины, всасываясь в организм, могут вызывать в нем целый ряд расстройств, тем более, что и самое расстройство дыхательной функции (снабжение протекающей крови кислородом и очищение ее от углекислоты) может оказывать неблагоприятное влияние на прочие органы. Так, в связи с легочным процессом может развиваться малокровие, истощение (отчего болезнь и называется чахоткой), пищеварительные расстройства, нервные расстройства и пр.; кроме того, туберкулезный процесс может перейти на гортань и зев (см. гортанная бугорчатка), на плевру (см. плеврит); в качестве осложнения иногда развивается туберкулезное поражение кишечника с образованием язв, туберкулезный язвенный аппендицит, туберкулез мозговых оболочек (см. менингит), наконец, может наступить обсеменение бугорками всего организма (милиарный туберкулез). Легочная  чахотка может окончиться полным выздоровлением (остаются лишь рубцы на месте разрушенной легочной ткани); в других случаях, медленно или быстро, ведет к смертельному исходу.

Расстройства пищеварительные, нервные расстройства, исхудание, малокровие и пр. могут возникать и независимо от легочного процесса, а в связи или с различными внешними вредными влияниями, или — с врожденной неустойчивостью этих органов; такие расстройства, в свою очередь, могут неблагоприятно влиять на легочный процесс. Всякий воспалительный процесс есть выражение борьбы организма с вредными агентами (в данном случае с коховскими палочками, а также с присоединяющимися нередко различными кокками, пнеймококками, стафилококками, стрептококками); для большей успешности этой борьбы необходимо, чтобы к воспалительному очагу притекала кровь с достаточным количеством кровяных шариков и с достаточным содержанием гемоглобина, с достаточным количеством питательных материалов; необходимо достаточно энергичное кровообращение в области воспаления; притекающая кровь не должна быть перегружена ядовитыми веществами (продукты неправильного обмена веществ, продукты брожения в кишечнике), необходима, наконец, достаточная иннервация легких (а также и прочих органов). Вот почему малокровие, пищеварительные расстройства, расстройства кровообращения, обмена веществ, иннервации и пр. могут ухудшающим образом действовать па легочную чахотку. Особенное значение здесь имеет понижение процессов усвоения пищевых веществ из крови различными органами и тканями (т. е. их клетками); такое понижение проявляется т. н. упадком питания, который и служит одним из очень неблагоприятных условий для легочной чахотки; наряду с этим большое значение имеют упадок иннервации организма, пищеварительные расстройства и малокровие; а неблагоприятное течение легочной чахотки обыкновенно стоит  в тесной связи с упадком питания и иннервации, с пищеварительными расстройствами и малокровием.

Легочная  чахотка во многих случаях начинается постепенно, в виде простого «легочного катара»: маленький кашель, с небольшим количеством мокроты или без нее, одышка, бледность, исхудание, легкие подлихораживания (не выше 38° по вечерам); исследованием легких удается констатировать лишь очень небольшие изменения в верхушках; в мокроте иногда находят туберкул, бацилл, большей частью в очень малом количестве и далеко не каждый раз. К этому часто присоединяются плохой аппетит, сердцебиения (повышенная возбудимость сердца), боли в груди. Затем появляются признаки воспалительного процесса (воспалительной инфильтрации), обыкновенно в верхних долях легких с одной или с обеих сторон. Кашель усиливается, количество мокроты (слизисто-гнойной) увеличивается, в мокроте находят уже много туберкул, бацилл, а наряду с ними нередко всякого рода кокков, а часто, кроме того, и эластические волокна, указывающие на разрушение легочной ткани; в результате — на месте разрушенной ткани (в области воспалительного процесса) появляются полости (каверны), могущие однако образоваться также путем мешковидных расширений бронхов (см. бронхиэктазия). В мокроте показывается кровь, в том или ином количестве; лихорадка обостряется, появляются поты, резкое колебание t°, исхудание становится все больше, одышка усиливается. Затем наступает последний период болезни: в легких уже образовались значительные каверны, воспалительный процесс распространился на значительную часть легких; нередко присоединяется туберкулез гортани и плеврит; мокрота — зловонная, поты делаются обильными, нередко возникают поносы, и наступает смерть при явлениях очень резкого истощения организма. Такой процесс обыкновенно растягивается на несколько, а иногда и на много лет. Надо, однако, сказать, что вышеописанная картина легочной чахотки существует больше на страницах учебников, чем в жизни. Прежде всего, самое течение болезни может быть любой продолжительности и между прочим — очень быстрым, в последнем случае воспалительный процесс быстро захватывает значительную часть легких, на местах воспаления легочная ткань подвергается быстрому разрушению, лихорадка с самого начала очень значительная, с резкими колебаниями t°; в несколько месяцев или даже недель процесс заканчивается смертью (скоротечная чахотка). В других случаях легочная чахотка может начаться острым процессом (в виде крупозного или катарального острого воспаления легких), переходящим в хронический. Самый хронический процесс или останавливается в любом периоде своего развития и замирает навсегда, или же через некоторое время появляется снова и идет дальше; и так — повторно; наряду с этим в течение хронического процесса могут вплетаться «обострения», сходные по своим проявлениям с острыми воспалениями в легких. Исхудание может отсутствовать, или же принимать крайне резкий характер с самого начала. Слабость может быть и не быть. Бледность, малокровие также совсем отсутствуют или присоединяются в любом периоде болезни. Явления со стороны желудочно-кишечного канала (отсутствие аппетита, диспепсия, боли в животе, поносы, запоры и пр.) могут начаться много раньше самых первых признаков легочной чахотки, могут присоединиться в любом периоде ее развития, а то и вовсе не иметь места. Одышка зависит не только от размеров легочного поражения, но и от целого ряда других условий (см. одышка); поэтому она с самого начала может быть очень сильной, или же очень небольшой даже при сильном развитии легочного процесса; то же самое и относительно кашля, тем более, что он зависит главным образом от присоединяющегося фарингита, трахеита и бронхита крупных бронхов. Кровохаркания, возможные даже в самых ранних периодах легочной чахотки, могут и совсем отсутствовать за все время  течения болезни. Словом, возможность появления и исчезновения каждого симптома не исключена в любом периоде болезни, как не исключено и их полное отсутствие; а наряду с этим могут встречаться самые разнообразные сочетания симптомов. Все зависит, с одной стороны, от условий, в которых жил и живет больной, от его образа жизни, от перенесенных им заболеваний, а с другой стороны — от врожденных особенностей организации вообще и отдельных органов в частности; а наряду с этим надо иметь ввиду и постоянно существующие в организме взаимодействия между отдельными органами.

Особенно неблагоприятное значение при легочной чахотке имеют те внешние условия, которые более резко влияют на развитие упадка питания и иннервации, пищеварительные расстройства и малокровие; тем более, что те же внешние условия нередко оказываются вредными и для легких. 1) Неблагоприятные жилищные условия являются зачастую одним из важнейших условий легочных заболеваний. Жилища крестьян и рабочих тесны, грязны, нередко сыры, зачастую в них мало света, воздух крайне испорчен, насыщен пылью и различными ядовитыми веществами (от грязного белья, от грязного тела, от дыхания, от выделения кишечных газов и пр.). Рабочие помещения (фабрики, ремесленные заведения) обыкновенно так же плохи, как и жилые помещения; но сверх того, в них нередко воздух бывает испорчен ядовитыми примесями и сильно запылен в связи с характером производства. Ядовитые вещества, содержащиеся в испорченном воздухе, прежде всего, вредно действуют на легкие, но также и на весь организм. Если действие испорченного воздуха на организм в каждый отдельный момент и не велико, то все же оно, повторяясь постоянно, в конце концов, оказывается очень значительным, так как и малые влияния, складываясь в течение долгого времени, могут приводить к очень серьезным расстройствам. Значительное содержание пыли в воздухе действует, главным образом, также на легкие. Сырость жилых помещений усиливает наклонность к простудам, к различным инфекциям, и прежде всего к легочной чахотке. Недостаточное пользование солнечным светом (т. е. солнечными лучами непосредственно) и недостаточное пребывание на свежем воздухе стоят в тесной связи с современными жилищными условиями. Солнечный свет и свежий воздух действуют возбуждающим образом на нервную систему, а через нее и на все прочие органы, таким образом, при недостаточности пользования светом и воздухом отпадает значительная часть необходимых для организма внешних возбуждений, а это может вести как к понижению общей иннервации организма, так и к понижению процессов усвоения, т. е. к упадку питания. Но особенно велико влияние плохих жилищных условий на нервную систему и в частности на настроение духа. Скученность населения, шум в жилых помещениях городской бедноты, столь неизбежные столкновения с окружающими лицами при скученности, грязь и не уютность домашней обстановки, недостаточное освещение и пр. — все это действует угнетающе, тем более, что убогое жилье постоянно как бы напоминает человеку о незаслуженной бедности, о необеспеченности положения, о бесцветности и безрадостности его существования; угнетенное же настроение духа понижает все жизненные процессы в организме. Но особенно велико влияние плохих жилищных условий на растущий детский организм. 2) Питание большинства населения в современных условиях является другим важным источником легочных заболеваний. Широкие слои населения, прежде всего, недоедают, а нередко голодают. Но питание низших слоев населения является неудовлетворительным и в качественном отношении. Даже при достаточном количестве всей пищи в ней у низших слоев населения обыкновенно не хватает белков, жиров, некоторых солей (например, солей железа); она однообразна, невкусна (между тем ее разнообразие и вкус имеют большое значение для процессов желудочного и кишечного пищеварения), малопитательна и груба, и, следовательно, может значительно обременить желудок и кишечник. Наконец, эта пища, в особенности в больших городах, часто бывает недоброкачественна, испорчена и даже подделывается нередко из очень вредных материалов. Особенно резко влияет плохое и неправильное питание в детском возрасте, — отсюда столь частые у детей кишечные заболевания. 3) Условия мышечного (физического) труда в современной общественной обстановке также являются одним из важных моментов развития заболеваний вообще и легочной чахотки в частности. Физический труд обыкновенно крайне продолжителен (выяснено, что работа долее восьми часов в сутки истощает организм); даже и непродолжительный, но однообразный и лишенный цели, которая своей привлекательностью заглушала бы напряжение, он быстро утомляет нервную систему. Кроме того, работа зачастую производится в очень плохих помещениях, что еще скорее вызывает чувство усталости. Крестьянский труд в современных условиях так же тяжел и угнетает нервную систему, как и фабричный, угнетает тем, что он мало дает, что лишь немногое из собранного останется самому работнику, что не обеспечит он безбедного существования, не всегда и далее предохранит от голодной нужды. Но мало того, физический труд, в современном его виде, например, на фабриках и заводах, иногда сам по себе не является тяжелым, не требует больших мышечных усилий, и тем не менее и такой «легкий труд» все же может вести к значительному истощению, вследствие продолжительности, одуряющего однообразия, автоматичности работы, устраняющей всякий живой интерес к ней, или низкой оплаты, обрекающей работника на тяжкую нужду. Между тем сам по себе физический труд имеет громадное значение, особенно в детском возрасте. Мышечная деятельность является одним из важнейших условий достаточной иннервации (т. е. достаточного возбуждения) центральной нервной системы; кроме того, движения, в особенности ручная   работа, имеют важное значение для   развития грудной клетки, а, следовательно, и самих легких; наконец, недостаток мышечного движения лишает организм одного из главных источников хорошего настроения духа. Но физический труд, столь важный и далее необходимый для развития детского организма, оказывает глубоко вредное влияние на здоровье детей, когда он является в виде профессиональной работы детей на фабриках и в ремесленных заведениях. 4) Внешние условия, влияющие на нервную систему непосредственно, могут действовать двояко: переутомлять, истощать нервную систему и угнетать ее. Умственный труд в современных условиях зачастую является чрезмерным по напряженности и по продолжительности, либо подневольным, не отвечающим наклонностям и способностям, и потому скучным и гнетущим трудом; он часто связан с сидячим образом жизни и совершается в плохих условиях помещения; такой труд, конечно, переутомляет и истощает нервную систему. Среди условий, действующих в том же направлении, первое место занимает обостренная борьба за существование. А наряду с этим — слишком серая жизнь огромного большинства населения. И вот в результате организм почти совсем лишен необходимой массы сильных, ярких и вместе с тем приятных впечатлений, которыми только и может поддерживаться бодрость духа, хорошее настроение, хорошая иннервация организма, здоровье душевное и физическое. Условия, истощающие и угнетающие нервную систему, особенно сильно влияют в детском и юношеском возрасте. 5) Злоупотребления алкоголем, идущие обыкновенно рядом с различными другими излишествами, бессонными ночами и пр., также могут переутомлять и истощать нервную систему; кроме того, алкоголь действует разрушающим образом на целый ряд органов и увеличивает предрасположение к различным заболеваниям, в том числе и к легочной чахотке. Злоупотребление табаком (см. курение) вредно влияет на нервную систему, очень способствует развитию упадка питания, бронхитов и пр. 6) Хронические инфекции (сифилис, малярия) также могут резко ослаблять организм и делать его неустойчивым по отношению к инфекциям вообще и туберкулезу в частности. 7) Наконец, в качестве ближайших поводов к заболеванию могут быть простуды, различные острые инфекции (в особенности острые воспаления легких), беременность, роды, резкие душевные потрясения, резкие переутомления и пр., словом, все то, что остро понижает иммунность к заболеванию легочной чахотки, разумеется, при наличности коховских палочек (эти бациллы, наряду с другими, часто поступают в организм и долго могут оставаться там в недеятельном состоянии).

Однако, все эти условия далеко не одинаково влияют на различных людей; и в то время, как одни не заболевают легочной чахоткой, у других она принимает иногда очень злокачественный характер (т. н. «скоротечная чахотка», уносящая больного в несколько месяцев). Зависит это оттого, что тут играет огромную роль и т. н. врожденная (resp. наследственная) наклонность к легочной чахотке, т. е. врожденная неустойчивость организации вообще и легочной ткани в частности; соответственно жизненным условиям эта врожденная неустойчивость может уменьшаться, увеличиваться. Таким образом и создается предрасположение к легочной чахотке. При наличности же предрасположения бациллы Коха, попавши в организм, могут найти там благоприятную почву для своего размножения. В сущности, всякий человек часто соприкасается с коховской баццилой, часто подвергается опасности заражения и даже часто заражается; однако, легочная чахотка развивается все же сравнительно редко: организм так легко справляется с попавшими в него бациллами, что «болезнь» протекает совершенно незаметно, и мы лишь при вскрытии такого человека, после его смерти от какой-либо другой причины, можем найти заживший небольшой очаг легочной чахотки; в больших городах чуть ли не у всех умерших оказываются такие остатки незаметно протекшей легочной чахотки. Нередко человек носит в себе туберкулезные бациллы, даже и совсем не заражаясь ими. И надо признать, что заразительность легочной чахоткой очень невелика, если нет условий, сильно благоприятствующих заражению (тяжелые жизненные условия, резко выраженная врожденная наклонность к чахотке), к тому же туберкулезные бациллы вне организма скоро гибнут, в особенности при солнечном свете, даже рассеянном. Но и на течение болезни влияют врожденные и приобретенные особенности организации, степень устойчивости различных органов (и в т. ч. легочной ткани), а также внешние условия. Так, например, подагрики мало предрасположены к легочной чахотке, и у них она обыкновенно протекает значительно более благоприятно (подагра развивается в условиях, прямо противоположных условиям развития легочной чахотке, именно — у зажиточных слоев населения). Наоборот, работающие в пыльной атмосфере особенно часто заболевают туберкулезом (стекольщики, точильщики, каменщики, литографы, типографы, на табачных, ткацких фабриках и пр.), и у них легочная чахотка протекает менее благоприятно. В молодом возрасте легочная чахотка большей частью протекает менее благоприятно, чем в пожилом: заболевание в молодом возрасте указывает на большую врожденную наклонность к легочной чахотке. Внешние проявления врожденной наклонности к легочной чахотке в то же время являются внешними проявлениями врожденного упадка питания: плохое сложение, тонкая кожа, слабое развитие мышц, узкая плоская грудь, недоразвитое сердце, узкие артерии; т. н. слабогрудие зависит в значительной степени от плохого развития соответственных мышц грудной клетки (мышц плечевого пояса, в частности вдыхательных мышц); при слабом тонусе мышц и грудная клетка принимает такую форму, какую она имеет при выдыхании («паралитическая грудь»); слабость же мышц грудной клетки в период развития организма ведет к тому, что грудная клетка развивается недостаточно, а недостаточное развитие ее ведет к недоразвитию легких: для развития легких и грудной клетки необходимы достаточные дыхательные движения, а последние могут быть лишь при достаточной функциональной деятельности соответствующих мышц; вот почему недостаток мышечной деятельности, недостаток физических упражнений и мышечной работы, в особенности в период роста, может вести к ослаблению (либо недоразвитию) грудной клетки и легких и, следовательно, вызывает предрасположение к легочной чахотке (и это тем более, что при повышенной мышечной деятельности приспособительно усиливаются дыхательные движения).

В последующих поколениях наклонность к легочной чахотке развивается в общем в зависимости от тех же внешних условий, как и у самих больных. Однако, при резко выраженной врожденной слабости организации, хотя бы она развивалась в рядах поколений и не в связи с тяжелыми жизненными условиями, а, например, в зажиточной семье, организм также может оказаться неустойчивым и по отношению к туберкулезным бациллам. Наряду с предрасположением к легочной чахотки, в рядах поколений обыкновенно развиваются неустойчивость желудочно-кишечного канала, наклонность к малокровию, к упадку питания и иннервации; вот почему как у самих туберкул, больных, так и в их семьях, мы часто находим соответствующие заболевания.

При лечении легочной чахотки, как и для предупреждения ее, на первом плане стоят хороший воздух (в особенности морской, горный), правильное питание, правильная жизнь, достаточное пользование солнечным светом, хорошие бодрящие условия для нервной системы. Учреждаемые теперь всюду народные санатории, поскольку они носят частный благотворительный характер, разумеется, мало достигают цели: помощь, даваемая частными благотворительными учреждениями, по существу всегда была и будет каплей в море. Но и государственные народные санатории остаются паллиативом, если наряду с этим общественно-политическая жизнь не реформируется в направлении улучшения общих условий существования. Специфических средств от легочной чахотки не существует; и туберкулин, как старый, так и новый, но оправдал возлагавшихся на него надежд; все же остальные лекарства, употребляемые при лечении легочной чахотки, действуют лишь симптоматически: в целях ослабления кашля — кодеин, дионин, анисовые капли, бром, пульверизация (см. кашель), в целях усиления кровообращения в легких и повышения жизнедеятельности слизистой оболочки бронхов — гваякол, терпингидрат, тиокол и пр., для поднятия общего питания — мышьяк, для улучшения состава крови — железо, для поднятия иннервации — обтирания и пр.

Н. Кабанов.