Медицинское образование

Медицинское образование.

Соответственно бытовым условиям и исторически установившимся взглядам, не во всех странах (см. XI, 419/20) запрещается заниматься врачеванием не врачам, но все законодательства требуют от лиц, желающих иметь звание врача, диплома, удостоверяющего наличность определенной подготовки, прохождения высшего медицинского образования, даваемого в настоящее время на медицинских факультетах университетов или в равнозначных и равноправных с нами специальных школах. Наряду с этим существуют еще специальности, как зубоврачевание, представители которых имеют более низкий образовательный ценз и ограниченные пределами специальности права, и целый ряд таких медицинских званий, как фельдшера, помощники врачей, акушерки, сестры милосердия и т. д., частью со средним, частью с низшим образовательным цензом, с очень ограниченными в смысле практики правами, являющиеся большей частью в качестве не самостоятельного, а вспомогательного персонала. Не касаясь этого персонала и вышеуказанных частных специальностей, мы в дальнейшем будем иметь ввиду только полное медицинское образование — подготовку полноправных врачей.

Различные исторические памятники показывают, что уже в глубокой древности, например, у египтян (знаменитая школа в Мемфисе) индусов, существовали медицинские школы, находившиеся в  руках жрецов и поставленные по своему времени довольно высоко. У греков существовал также целый ряд медицинских школ, и из одной из них, косской, вышел основатель современной медицины, знаменитый Гиппократ. В Риме медицина составляет по преимуществу занятие рабов из военнопленных греков, а в средние века, особенно в первую их половину, в христианском мире медицина находится в полном упадке; ею занимаются почти исключительно арабы и евреи.

Медицинские школы в Европе отмечаются с IX в. (в Салерно), а с ХIII начинается учреждение университетов, сначала парижского, затем ряда итальянских, а затем, начиная с ХІV стол., и немецких. Преподавание медицины носит в них до эпохи Возрождения по преимуществу схоластический характер, сводясь к толкованию старых авторов, Гиппократа, Галена и др. Лишь с конца XV и начала XVI в., с развитием анатомии (см.), характер изучения медицины начинает изменяться; медицина от книги подходит к самой природе и начинает изучать ее. В XVIII в. создаются клиники и клиническое обучение, сначала в Голландии, а затем в Вене и в других местах; и с тех пор мало-помалу система преподавания медицины приближается к тому, что мы имеем сейчас.

Россия до Петра I пользовалась выписными врачами. Самостоятельные школы для врачей учреждаются, начиная с 1706 г., когда Петр распорядился устроить в Москве «Гофшпиталь» для «аптекарской науки». После него открывались и другие «медические школы», а с 1758 г. начинает функционировать и первый в России медицинский факультет при московском университете. В конце XVIII в. учреждается Военно-Медицинская академия, а в XIX в. целый ряд факультетов (дерптский, харьковский, киевский, казанский, варшавский, томский, одесский, саратовский, а также финляндский — в Гельсингфорсе). К ним с конца XIX в. начинают присоединяться и женские медицинские курсы и школы. Сначала, с 1872 по 1886 г., подготовка женщин-врачей сосредоточивается на Врачебных женских курсах при военном министерстве, выпустивших в общем свыше 600 женщин-врачей; затем с 1897 г. в петроградском Женском Медицинском институте. За последние десять лет дело женского медицинского образования все более и более развивается, так что в настоящее время мы имеем, помимо правительственного Женского Медицинского института в Петрограде, достигшего высокой степени процветания, частные женские медицинские курсы в целом ряде больших городов с Москвой во главе. Московские Высшие Женские курсы и по числу слушательниц, и по оборудованию, и по постановке дела (в отличие от других в них принят 6-летний курс с расширенной программой по естествознанию) должны быть поставлены наряду с петроградским институтом на первое место. Кроме того, имеются курсы в Киеве, Харькове, Одессе и Юрьеве.

Если не входить в рассмотрение деталей и остановиться на строе наших русских университетов, то в общем и целом 5-летний курс медицинского обучения в них распадается на 2 цикла: первый — двухлетний, подготовительный, из лекций и лабораторных занятий по различным отделам естествознания, анатомии и физиологии; второй — трехлетний, медицинский, где, наряду с лекциями и лабораториями, идет и клиническое обучение. Завершается все это так называемыми государственными испытаниями, выдержание которых и дает уже право на диплом и практику. Выработанная исторически система эта имеет за себя многое, но вместе с тем ярко выступает и ряд  чрезвычайно существенных недостатков, исправление которых сообразно с требованиями жизни представляется весьма необходимым. Сюда нужно отнести: отсталость программ и планов преподавания от требований науки и жизни, их  как бы окаменелость, — все новое вводится с чрезвычайным трудом и трением, а все, однажды введенное, остается, хотя бы оно совершенно потеряло свое значение; многопредметность (в программу факультета, кроме предметов общеобразовательных, входит, по крайней мере, 22 специально медицинских кафедры) и чрезмерное обилие обязательных занятий, не оставляющее студентам времени для самостоятельных работ; отсутствие некоторых, чрезвычайно важных кафедр и, наоборот, существование других, относительно излишних; распределение времени и средств между отдельными кафедрами, не соответствующее их относительному значению в общей системе медицинского образования; малочисленность учащего персонала, что крайне неблагоприятно отражается на самой существенной части курса — на постановке практических работ и на клинических занятиях, страдающих еще и от недостатка клинического материала; отсутствие свободы преподавания; отчасти также курсовая система и, наконец, совершенно нецелесообразная постановка контроля, т. е. экзаменов вообще и особенно государственных.

Приведем несколько примеров для иллюстрации этих положений. Всякому ясно, какое громадное значение имеют в настоящее время бактериология, учение о заразных болезнях и общественная медицина (социальная гигиена); между тем первые две науки имеют отдельные кафедры лишь в  немногих университетах (Военно-Медицинская академия, Женский Медицинский институт и вообще женские высшие курсы), а последняя — только на московских Высших Женских Курсах.

Жизнь пытается пополнить пробел: в целом ряде городов различные частные институты устраивают специальные практические курсы бактериологии для врачей, — курсы, привлекающие большое количество слушателей, а в факультетах остается status quo.

С другой стороны, на медицинских факультетах преподают, например, фармацию, чрезвычайно важную для фармацевтов и излишнюю для врачей (то, что нужно врачу в этом отношении, прекрасно может быть сообщено при курсе фармакологии), судебную медицину, представляющую интерес лишь для специалистов; существуют теоретические кафедры вроде хирургической патологии или частной патологии и терапии, которые можно было бы без ущерба для дела уничтожить или сделать необязательными, и т. д.

В оценке значения некоторых отдельных предметов возможны, конечно, разногласия, но правильность основной мысли едва ли можно оспаривать. При огромном количестве отдельных предметов, лекций и занятий внимание рассеивается, основательных знаний приобрести невозможно, и получается нередко какая-то бессвязная и случайная смесь отрывочных сведений. Рутина здесь господствует вовсю.

Затем распределение предметов по времени и средствам таково, что получается болезненная гипертрофия одних и атрофия других. Так, например, в некоторых университетах гистология читается два года; если предмету относительно простому, с ограниченным содержанием и легкой техникой, посвящается два года, то сколько надо, например, для более обширной по объему патологической гистологии — года 4; а для таких предметов, как химия и физиология, которые и важнее для врача, нежели гистология, несравненно богаче по объему и содержанию, и труднее по методике, лет  по 10; сколько же при таких условиях должен тянуться курс  медицинского факультета? Несомненно также гипертрофирована и анатомия в ущерб другим предметам первых двух курсов — это как бы остаток старых времен, когда анатомия являлась чуть ли не единственной основой медицины, и представляла собой всю научно-теоретическую сторону ее. В настоящее время характер медицины таков, что настоятельно требует расширения физики и особенно химии, приобретающих все более и более важное значение и становящихся, сравнительно с морфологическими дисциплинами, на первое место, как в теоретическом отношении, так и в смысле медицинской практики. Неудовлетворительны часто практические занятия, где студент, являясь без соответственной подготовки и не находя руководителя (одно лицо приходится на десятки, если не на сотни студентов), сплошь и рядом не может заниматься с пользой. Еще хуже обстоит часто дело с клиниками, где в течение года студент получает максимум двух больных — иначе и быть не может, если клиника в 30—40 кроватей должна обслуживать 150—200 студентов. Вполне понятны поэтому выражения недовольства и жалобы, постоянно раздающиеся со стороны и врачей, и студентов. Ряд специальных анкет, произведенных самими студентами последних курсов, для выяснения вопроса о постановке преподавания медицины на наших факультетах, — анкет, встретивших сочувствие и одобрение со стороны медицинских съездов (этим вопросом занимались особенно 11-й и 12-й Пироговские съезды), определенно говорит, что студенты выносят крайне мало, что клиники дают несравненно меньше, чем обыкновенные больницы, куда всякий занимающийся студент стремится всеми силами, и т. д.

В завершение совершенно нецелесообразная система контроля в виде государственных экзаменов, где требуется в несколько недель сдать 23 предмета, обнаруживши такое количество и разнообразие знаний, которое едва ли бы мог вместить энциклопедический ум Гумбольдта. В результате дело неизбежно сводится к комедии, унизительной и для экзаменаторов и для экзаменующихся и надолго оставляющей тяжелый осадок  на душе. Изменение этой системы является настоятельно необходимым.

Устранение всех этих и других недостатков, постановка дела на уровень требований современности каких-либо особенных затруднений не представили бы и даже средств больших не потребовали бы, а только доброй воли и решимости. Исключить лишние предметы или перевести их в разряд необязательных, ввести несколько новых кафедр, увеличить учащий персонал, пересмотреть программы, расширить лаборатории и особенно клиники — все это задачи, сравнительно легко выполнимые.

Весьма существенное значение имело бы уничтожение курсовой системы и введение свободы преподавания. Конечно, предметная система в смысле полной независимости отдельных дисциплин с правом изучения каждого предмета в любое время и в любой последовательности невозможна на медицинском факультете, но ведь такая анархическая система невозможна нигде; везде необходимы известный порядок и последовательность. На медицинском факультете можно было бы, например, разбить предметы на несколько циклов, распределивши их так, чтобы у студента была, как возможность закончить все циклы в известный минимальный период времени (5 или 6 лет), так и затянуть тот  или иной цикл. В этом приблизительно роде организовано дело на французских факультетах. Для примера укажу на такой хотя бы порядок: цикл 1-й — естественные науки: химия, физика, зоология, ботаника (минимум 1 год); 2-й — цикл нормального человека: анатомия с гистологией, физиология с физиологической химией и топографическая анатомия с оперативной хирургией; 3-й цикл — теоретическая патология: общая патология и патологическая анатомия, бактериология, диагностика, фармакология. Эти три частные цикла составляют один общий — теоретический; затем следует 4-й клинический, минимум 2 года, посвященных клиникам и гигиене, причем здесь было бы желательно уменьшить совершенно непроизводительную погоню за изучением всех без исключения специальностей и посвятить больше времени клиникам общим.

Только успешное завершение одного цикла, удостоверяемое факультетским контролем, позволяет приступить к следующему. По завершении всех циклов и представлений специальной работы выдается университетский диплом, дающий все университетские права, но без права практики, для получения которого можно учредить особый государственный экзамен, исключительно практического, клинического характера, или какую-либо другую форму контроля практической подготовки, как, например, обязательный стаж в больнице в течение определенного времени, — нечто подобное имеется же у юристов (помощник присяжного поверенного и кандидаты на судебные должности).

Еще одна настоятельно необходимая реформа, это — введение свободы преподавания. Введение свободы преподавания, предоставление доцентам права объявлять курсы, параллельные профессорским, внесло бы, несомненно, некоторый корректив в создавшееся положение.

Параллельно с этим было бы в высшей степени желательно привлечение к клиническому преподаванию больниц и больничных врачей (по французскому образцу); студенты пользовались бы большем материалом, и вообще все дело только выиграло бы. Жизненная потребность в этом настоятельно чувствуется, и такие занятия организуются, но только неправильно и без системы.

Помимо обязательных курсов, приходится считаться еще с необязательными; там некоторая свобода преподавания и сейчас имеется, но дело должно быть расширено. Если желательно ограничение числа обязательных лекций и занятий строго необходимым минимумом, то относительно необязательных можно смело сказать: «чем больше, тем лучше», так как при этом оживляется вся научная и учебная жизнь, и каждый получает возможность пополнять свои знания ad libitum. Наряду с этим — и эта потребность сейчас живо чувствуется всеми — необходимо широко организовать курсы усовершенствования для врачей, где они могли бы пополнять и освежать свои знания. Но как бы ни реформировать дело преподавания на медицинских факультетах, оно не может идти сколько-нибудь успешно, если весь университетский строй не будет усовершенствован и исправлен. Такие дефекты нашей университетской системы и наших университетов, претерпевших за последние годы глубокий развал, как недостаток университетов и медицинских факультетов, с одной стороны, и различные ограничения в приеме — с другой, очень печально отражаются на деле врачебной помощи населению не только в исключительные моменты, но и в обыкновенное время (см, XI, 408/16), вызывал большой количественный недостаток во врачах и известные качественные недочеты в подготовке их, обусловленные в значительной степени вышеперечисленными недостатками в постановке в строе наших медицинских факультетов. Реформа их настоятельно выдвигается жизнью.

Л. Тарасевич.