Радиотерапия

Радиотерапия. Этим термином в русской медицинской литературе иногда пользуются для обозначения различных способов лечебного применения радиоактивных веществ (см.), и этому именно предмету посвящена настоящая статья. Однако, на всех европейских языках этот термин обозначает или всякое лучевое лечение, включая рентгенотерапию (см.), или даже только рентгенотерапию, а лечение радиоактивными веществами принято называть, или кюритерапией (по имени открывших радий Кюри, см.). Желательно, поэтому, и по-русски не пользоваться словом радиотерапия, как синонимом для «лечения радием», а прибегать для этого или к слову «кюритерапия», если дело идет о самом радии или его эманации, или же говорить просто о «лечении радиоактивными веществами», если имеются ввиду и другие излучающие вещества, как, например, мезоторий или торий-х, имеющие уже свое применение к практической терапии.

Биологическое действие радиоактивных тел, как при непосредственном их введении в организм, так и при иррадиации, т. е. при действии через какие-либо оболочки (что иногда называется неблагозвучным переводным словом «облучение»), основано не на химическом влиянии самих этих тел на клетки и ткани, а на физическом ионизирующем действии испускаемых ими лучей. При непосредственном введении радиоактивных тел в организм (вдыхание, питье, впрыскивание) действуют все три вида лучей — α, β и γ, а при иррадиации — только β и γ, а иногда даже только γ, т. к. лучи α поглощаются целиком всякой оболочкой, хотя бы из тонкого стекла, в которую заключаются радиоактивные тела для целей иррадиации, а лучи β частично или полностью поглощаются столь обычно применяемыми при иррадиации «фильтрами», т. е. оболочками из легких (алюминий), среднетяжелых (медь, цинк, латунь) или тяжелых металлов (свинец, серебро, золото, платина). Кроме того, при непосредственном вдыхании, питье или впрыскивании в кровь на первый план выступает общее действие на весь организм, а при иррадиации, — по крайней мере на людях и крупных животных, где обыкновенно иррадиируется лишь малый участок тела, — далеко на первом плане стоит местное действие на самом иррадиированном участке. Впрочем, при энергичной и длительной местной иррадиации тоже проявляется общее действие в виде т. н. «лучевой болезни» (Маlаdie des rayons французов), или лучевого «похмелья» (Radiumkater немцев). Общая разбитость, тошнота, рвота, лейкоцитоз в крови, иногда настоящая лучевая кахексия являются осложнением очень энергичных и длительных иррадиаций. В основе всех этих явлений лежит «ионизация», т. е. электрическая зарядка, производимая лучами радиоактивных тел, которые нарушают строение атомов иррадиируемых тканей, выбивая электроны этих атомов с их нормальных орбит. Т. о. радиоактивные тела могут  быть отнесены к числу раздражителей, влияющих на ткани. Согласно известному правилу, называемому «законом Arnd-Schulze» и гласящему, что малые дозы раздражителей возбуждают, средние — повреждают, сильные —убивают живое существо, довольно распространено мнение, что и радиоактивные тела в малых дозах повышают энергию жизненных процессов, а в больших — парализуют ее. Последнее — несомненно, и хотя различные ткани обладают различной чувствительностью к лучам, но достаточно сильная доза губит их все. Наоборот, с «возбуждающим» действием дело обстоит сложнее. Для некоторых растений опытами Stoklasa («Strahlentherapie», 1914, Bd. 4; С. R. del’Acad. des sciences, 1913, Déс. 1; J. de Radiologie, 1914) доказан усиленный рост в воде и в атмосфере, содержащих малые дозы эманации радия; в эмбриональном эпидермисе лягушек и аксолотлей Grasnick (Arch. f. mikrosk. Anatomie, Bd. 90, Н. 1) наблюдал утолщение и образование ворсин при кратковременной иррадиации радием и мезоторием; в наших совместно с Кузьминой опытах обнаруживалась пролиферация эпителия и соединительной ткани кроличьего уха при введении трубочек с малыми дозами эманации радия (5—7 микрокюри разрушенной энергии, Deut mediz. Wochen., 1926, № 15); многочисленные наблюдения радиологов свидетельствуют, об ускоренном росте злокачественных опухолей, иррадиированных малыми дозами радиоактивных тел. Однако, во всех этих случаях нельзя утверждать, что перед нами прямое «возбуждающее» действие, прямой переход электромагнитной энергии лучей в энергию клеточного роста. Естественнее и проще предположить, что всякая доза лучей наносит повреждения клеткам, но при малых дозах эти повреждения с лихвой восстановляются благодаря усиленной регенерации (см. критические статьи Hеineckе и Perthes, также Holthusen’а в 1-м и Schmitt’а в 4-м томе сборного руководства: «Lehrbuch der Strahlenthcraple», hrgb. v. Н. Meyer, Берлин и Вена, 1925—1929).

При впрыскивании достаточно больших доз растворимых солей радия или тория-х, животные погибают в несколько дней с кровавым стулом и мочой, лихорадкой и судорогами. Смертельную дозу для человека Gudzent («Grundriss der Radiumtherapie», 1919, ст. 48) предположительно определяет в 7 микрограммов радия-элемента или 14 микрограммов радиевого эквивалента в виде тория-х на кило веса тела. Эманация радия может быть впрыскиваема в больших дозах (50 милликюри и более) без непосредственно тяжелых последствий. Эманация тория совершенно неудобна для применения ввиду слишком краткой жизни (половинный распад совершается уже в 54,5 секунды). Впрыскивание малых доз растворимой соли радия (около 1 микрограмма) или тория-х (от 1 до 10 микрограммов), также вдыхание в течение 2 часов эманации радия в атмосфере, содержащей по 3 — 5 М. Е.¹⁾ на литр воздуха, все это ведет к гиперлейкоцитозу до 2 тысяч и выше на 1 куб. мм 1 крови, с некоторым относительным преобладанием лимфоцитов. Крупные дозы ведут к резкому падению числа лейкоцитов, особенно же лимфоцитов. Количество красных телец тоже нарастает от малых доз, несколько более крупных, чем те, какие нужны для нарастания лейкоцитов. Наиболее резко заметно разрушительное действие радиоактивных тел на кроветворные органы: в лимфо-железах, костном мозгу, селезенке наступает гибель лимфоцитов, атрофия, кровоизлияния, пигментация, склероз. Из других органов особенно чувствительны хромаффинная система и кровеносные сосуды. Влияние небольших доз непосредственно примененных радиоактивных тел на обмен, по-видимому, не совсем постоянно. Как общую тенденцию можно отметить усиление пуринового и газового обмена (Gudzent, 1. с. 57 и след.).

¹⁾ М. Е. единица Mache = одной тысячной части электростатической единицы, обозначаемой буквой е; le = 1000 M.E.; 1 M.E. = 3,64·10^-10 curic = 0,000364 microcurie = 0,001 e; le – это количество электричества, которое заряжает проводник единицы емкости на одну единицу потенциала (300 вольт).

Общие выводы. Главной точкой приложения сил, действующих от радиоактивных тел, является клеточное ядро. Во многих клетках элементы размножения («гонецепторы») поражаются значительно сильнее, чем элементы, заведующие питанием («нутрицепторы»). Ткани, растущие и размножающиеся, более близкие к недифференцированному состоянию, поражаются сильнее, чем ткани покоящиеся, дифференцированные. Максимум радиосенсибильности (лунечувствительности) совпадает с моментами ядерного деления.

Непосредственное применение радиоактивных тел. Уже вскоре после открытия радиоактивных тел было доказано, что эманация радия содержится везде в атмосфере и в почве, но более значительные концентрации этого газа и самих солей радия обнаружены в почве, минеральной воде и в атмосфере над самой минеральной водой как раз в тех местах, где находятся прославленные веками целебные источники (Himstedt, «Radiactive I manatlonen der Wasser- und Oclquellen», Chem. Z. - blatt, 1904; Engler und Sievcking, «Radium und Radioactivität der Mineralquellen», Bädеralmanach, Berlin, 1907). Отсюда возникла мысль, что радиоактивность играет видную роль в целебном действии минеральных источников и что ее стоит создавать и применять с лечебными целями. По Gudzent’у (1. с., стр. Ill), первое сознательное лечебное применение эманации радия принадлежит Neusser’у и Dautwitz’у, которые клали урановую руду в воду ванны, пока она приобретала такую же активность, какую естественно имеют источники в Wildbad-Gastein’е, и с успехом лечили такими ваннами больных с туберкулезным перитонитом, невралгиями и хроническими заболеваниями суставов. В настоящее время лечебные процедуры с радиоактивным воздухом и водой применяются во многих курортах и физиотерапевтических учреждениях.

Лечебные процедуры для непосредственного применения радиоактивных тел следующие: 1. Ингаляции, применяемые в замкнутых помещениях, называемых эманаториями. Достаточное насыщение их эманацией радия равняется около 5 М. Е. (единиц Mache) на литр воздуха.  Сеансы дыхания длятся около 2 часов; курс лечения состоит из 40 сеансов.  2. Питье, для которого пользуются водой источников, естественно обладающих высокой радиоактивностью, или же водой, искусственно насыщаемой эманацией радия или торием-х. Воду держат в узкогорлых сосудах и пьют отсасыванием через тонкие трубки.  3. Купанье в радиоактивной воде, действующее в смысле радиотерапии посредством вдыхаемых испарений этой воды, так как через кожу такие слабые концентрации радиоактивных тел не действуют.   4. Впрыскивания внутривенные или внутримышечные, например, вокруг больных суставов. Для этой цели пользуются обыкновенно растворимыми солями радия (RaCl₂ или RaBr₂ и физиологическом растворе) или  торием-х в дозах по 0,005-0,05 и расчете на радий-элемент, 3 раза в неделю, не превосходя общей дозы в 0,5 mgr. Только при лейкемии, где нужно энергичное разрушение лейкоцитов, допустимы дозы, приближающиеся к 1 mgr RaCl. 5. Компрессы из мешочков, содержащих малые дозы радия, смешанные с большими массами неактивных тел. Точная дозировка здесь неосуществима.  Показаниями для перечисленных лечебных процедур являются подострые и хронические формы суставного и мышечного ревматизма, подагра, невралгии, невриты, хронические воспалительные процессы, в особенности инфильтраты вокруг женского полового аппарата. Стойкие излечения достигаются главным образом при подагре и гинекологических инфильтратах. Особое место занимают болезни крови, причем злокачественное малокровие (раздражающие дозы до 0,1 mgr тория-х) и лейкемия (большие дозы до 0,5—1 mgr тория-х) дают хорошие, но, к сожалению, лишь кратковременные результаты.

Иррадиация наиболее совершенным образом производится солями радия (главным образом, RaBr₂ или RaSО₄), практически имеющими постоянную радиоактивность, т. к. половинный распад совершается в 1 750 лет. Несовершенной заменой служит мезоторий (половинный распад в 5 ½  лет). Применение продуктов распада радия или мезотория (т. н. эманация радия, или «радон» с половинным распадом в 3,85 дня) достигает совершенно таких же эффектов, как самый радий или мезоторий, т. к. в обоих случаях действуют одни и те же лучи. Практические преимущества и недостатки есть за теми и другими препаратами. На первом плане вопрос о цене, т. к. 1 mgr радия стоит от 70—100 долларов, а 1 милликюри эманации приобретается за 50 коп.

Методика иррадиации выросла в сложную систему. Заключив радиоактивное тело в какую-либо оболочку (стеклянную или металлическую трубочку, иглу, пластину, чашечку и т. п. его прикладывают и приклеивают снаружи к подлежащему лечению очагу, реже непосредственно, чаще на какой-либо подставке из пластической массы (воск, парафин, пробка и др.), соблюдая, таким образом, определенную дистанцию от поверхности тела; иногда, располагая большими количествами радия, — более 1 грамма, — его помещают в тяжелом свинцовом резервуаре на прочной ножке и приближают к телу на нужное расстояние, например, 6—10 см, на долгие часы или дни; посредством этих «радиевых пушек» осуществляется т. н. «гамма-терапия», ибо первично на тело падают здесь только лучи γ. Гораздо чаще применяется лечение меньшими количествами радия (обыкновенно от 10—100 mgr.), вводимыми внутрь заболевших органов, особенно в матку при раке. В некоторых областях тела, особенно в языке, при раке наиболее удобно вводить иглы или трубочки с радием или радоном в толщу самого органа вокруг опухоли и в самую опухоль (т. н. «обкалывание», французское «aiguillage», немецкое «Spickung»).

Точная дозиметрия, т. е. математическое вычисление количества энергии, поглощенной в тканях, на практике кюритерапии не применяется ввиду крайней сложности таких расчетов. Почти всегда довольствуются указанием количества миллиграмм-часов действия радиоактивного тела, обозначая его буквами m. g. h. (mliligram-heures), причем совершенно обязательно указывать дистанцию, а также состав и толщину оболочки-фильтра, например платина 1 мм, латунь 0,5 мм и т. п., т. к. при разных дистанциях и разных фильтрах действуют совершенно различные лучи и получится от одного и того же числа m. g. h. совершенно различный эффект. К сожалению, доселе вовсе нередки указания числа m. g. h. без указаний фильтра и дистанции. Очень целесообразно, а при пользовании эманацией обязательно, обозначение количества разрушенной энергии за время лечения. Для этого пользуются буквами m. с. d. (millicuries détruits). Так как 133 m.g.h. = приблизительно 1 m. с. d., то делением на 133 можно получить число m. с. d. из указанного числа m. g. h. Для вычисления количества m. с. d. при пользовании эманацией существуют готовые таблицы.

Результаты иррадиации клинически сказываются более или менее выраженной воспалительной реакцией, могущей дойти до степени омертвения, причем этот результат наступает иногда лишь через много месяцев, обусловливая т. н. поздние лучевые повреждения — язвы и некрозы, отличающиеся крайне вялым течением и большими трудностями для заживления. Полезное в лечебном отношении действие иррадиации основано на неодинаковой чувствительности к лучам различных клеточных элементов, о чем сказано выше. Благодаря этому многие воспалительные и опухолевые клетки повреждаются и погибают от таких лучей, которые еще совместимы с жизнью здоровых клеток. В некоторых случаях приходится превосходить эти дозы, заведомо жертвуя частью здоровых клеток, соседних с больными, в расчете на последующую регенерацию и рубцевание. Выбор и применение подходящих доз лучей для различных болезненных процессов и составляет содержание еще весьма далекой от законченности науки о лечебной иррадиации.

Показания. Главными болезненными процессами, где показана иррадиация, являются злокачественные опухоли. Рак кожи, рак матки, рак полости рта, — это область, где иррадиация узко в настоящее время завоевала прочное место и где иногда ее одной бывает достаточно для полного излечения. Значительно чаще, однако, в области злокачественных опухолей прочные успехи достигаются только при надлежащих сочетаниях иррадиации радиоактивными телами с рентгенотерапией и   с оперативными мероприятиями — особенно для рака молочных желез, челюстей, наружных половых органов. Рак внутренних органов — легких, желудка, кишечника, печени, почек и т. п. — до сих пор почти всегда лежит за пределами полезного действия иррадиации. Так как очень большие количества радиоактивных веществ (несколько граммов, позволяющие пользоваться «радиевыми пушками») имеются в настоящее время только в единичных учреждениях, например в парижском Institut du Radium, то, вообще говоря, кюритерапия практически применима только при не очень больших опухолях, но в этой сфере она имеет ряд преимуществ перед рентгенотерапией. Преимущества эти зависят, с одной стороны, от того, что лучи γ-радия обладают большей проникающей силой, чем лучи Рентгена, а во-вторых, от того, что радиоактивные тела можно применять не только снаружи, но и изнутри, вводя их в полые органы и даже в самые ткани и в самые опухоли.

Из числа болезней кожи кюритерапия с успехом применяется при экземе, псориазе, келоидах, ангиомах, волчанке и многих др.

Библиография: Gudzent, “Grundriss der Radiumthernple”, 1919; Laborde, «Cureithérapie des cancers», 1925; «Lehrbuch der Strahlentherapie», hrsg. v. Н. Meyer, Bd. I—IV, 1025—29; Решетилло, «Радий и его применение», 1910. Литература но отдельным вопросам указана в тексте.

Н. Петров.