Ревматизм

Ревматизм (от греческого глагола ρεĩν, течь). Предполагалось, что вредные вещества в виде слизи «перетекают» из одного органа в другой и вызывают там преходящее «катаральное» воспаление (καταρρεĩν, стекать), при котором слизь вытекает наружу. Словом «ревматизм» называли различные заболевания, стоящие в связи с холодом и сыростью («простуда», см.) и поражающие по преимуществу нервы (ревматические нервные боли, ревматические невралгии, невриты), мышцы (мышечный ревматизм) и в особенности суставы (острый и хронический суставный ревматизм). И по настоящее время понятие «ревматизм», «ревматические заболевания», остается неопределенным, в виду чего неоднократно делались попытки заменить это понятие более определенными понятиями миозита (см. XXIX, 146) и артрита (см.). Но «ревматические заболевания мышц и суставов» до сих пор еще остаются одной из наименее разработанных областей медицины, и вследствие этого понятие «ревматизм» все же оказывается наиболее удобным именно в виду своей неопределенности. Наиболее важными из ревматических заболеваний являются заболевания суставов. Различают острые и хронические суставные ревматизмы.

Острый сочленовный ревматизм поражает обычно многие суставы и носит название «острый полиартрит» (множественное воспаление суставов). Как и многие другие ревматические заболевания, он наблюдается особенно в сырую погоду, то есть осенью и весной. Болезни в типичной форме наиболее часто встречаются в молодом возрасте, между 15-25 годами. Это не значит, что более пожилые люди менее предрасположены к ревматическим заболеваниям, а дело в том, что у молодых организм реагирует более бурно и дает картину типичного острого сочленовного ревматизма, а у пожилых реакция более слабая, и получается картина подострого или даже хронического суставного ревматизма. Во многих случаях болезнь начинается сразу сильным ознобом и сильными болями в суставах; в других — начинается с небольших, переходящих с сустава на сустав болей, а затем довольно быстро развивается полная картина заболевания. Нередко началу ревматизма за несколько дней предшествует катаральное воспаление зева (ангина) или гортани (ларингит). Заболевшие суставы, помимо болей, опухают, краснеют, делаются горячими на ощупь (проявление острого воспалительного процесса). Однако, сильные боли в суставах могут быть и при слабо выраженных прочих явлениях воспаления. Воспаление сустава обычно остается серозным и почти никогда не переходит в гнойное (см. воспаление, XI, 330). Для заболевания характерно то, что боли и вообще воспалительные явления обычно переходят с сустава на сустав, почему эта болезнь в общежитии также носит название «летучего» ревматизма. При полном покое боли обычно ощущаются очень слабо; но всякое движение, нередко даже малейшее сотрясение вызывает очень сильные боли. В течение всей болезни больной очень сильно потеет. Болезнь протекает очень различно. В одних случаях небольшие боли быстро переходят с сустава на сустав, и через несколько дней больной выздоравливает. В других случаях боли очень сильные, поражаются многие суставы; болезненные явления в отдельных суставах держатся подолгу, резко выражены, и болезнь длится месяцами. Между этими двумя крайними типами укладывается все разнообразие данного заболевания. Острый сочленовный ревматизм нередко осложняется заболеванием сердца, причем или по преимуществу поражается сердечная мышца (миокардит; см. XXIX, 147), или внутренняя оболочка сердца (эндокардит, см.), или наружная (перикардит, см.). Нередко осложнение со стороны сердца протекает незаметно, и лишь по окончании ревматизма продолжающее развиваться заболевание сердца обнаруживается более заметными симптомами. Хронические эндокардиты и пороки сердца нередко ведут свое начало от ранее перенесенного острого сочленовного ревматизма. Значительно реже наблюдаются осложнения в виде плеврита, бронхита или воспаления легких. В тесной связи с острым сочленовным ревматизмом стоит хорея (см. Виттова пляска), которая в некоторых случаях развивается как последствие перенесенного ревматизма. Болезнь во многих случаях развивается в связи с простудой, но нередко и без видимых причин или в связи с каким-либо легким острым инфекционным заболеванием (ангина, ларингит и проч.). Есть некоторые основания предполагать, что острый сочленовный ревматизм вызывается особыми патогенными микроорганизмами; при этом в различных местах организма (часто в сердечной мышце) находят особые образования (Ашовские гранулемы), представляющие собой своеобразные скопления клеток, подобно тому, как под влиянием туберкулезных палочек образуются бугорки и под влиянием сифилитической спирохеты — гуммы. Однако, до сих пор это еще вполне не выяснено, и природа инфекционного возбудителя ревматизма остается неизвестной. При заболевании существенное значение имеет предрасположение. Ведь простуживаются и болеют ангиной очень многие, но лишь в очень редких случаях после этого развивается ревматизм. Избыточное питание, малоподвижный образ жизни, вызывая расстройство обмена веществ (расстройство процессов диссимиляции; см. обмен веществ), являются важным предрасполагающим моментом; еще большее значение имеет врожденное предрасположение к таким расстройствам обмена и, в частности, к ревматическим заболеваниям. Салициловый натр (см.) в больших дозах (обычно 4,0-6,0 в сутки, а нередко и еще больше) играет важную роль в лечении острого сочленовного ревматизма. Крайне важно давать его с содой или щелочными минеральными водами; в противном случае под влиянием кислого желудочного сока из салицилового натра освобождается салициловая кислота, сильно раздражающая желудок. В некоторых случаях салициловый натр плохо переносится; тогда заменяют его аспирином или антипирином (по 5,0 в день). Аспирин (см.) проходит желудок, не разлагаясь, и лишь в кишечнике из него освобождается салициловая кислота, под влиянием щелочной реакции и пищеварительных соков, изливающихся в кишечник. В таких случаях салициловая кислота лишь постепенно всасывается из кишечника; это также улучшает переносимость аспирина. Вот почему, между прочим, аспирин нельзя запивать щелочной жидкостью, а непременно кислой, например, лимонным соком с водой. Под влиянием салицилового натра боли стихают, и само течение болезни принимает более благоприятный характер. Однако, во многих случаях, где имеется врожденное или приобретенное замедление обмена веществ, салициловый натр оказывается недостаточным. Тогда прибегают к средствам, ускоряющим обмен и улучшающим процессы распадения веществ в организме: ограничивают диету, дают минеральные воды, лечат горячим воздухом, водяными ваннами, диатермией, то есть прогреванием при помощи сильных часто-переменных токов, и проч.

К описанному заболеванию примыкает острое воспаление суставов при различных острых инфекционных заболеваниях (тиф, инфлюэнца и проч.). Такое заболевание называют иначе инфекционным полиартритом, ревматоидом (то есть заболевание, подобное ревматизму), ложным инфекционным ревматизмом (инфекционный псевдоревматизм). Но это едва ли правильно. Дело в том, что и такой ревматизм по своему течению зачастую совершенно не отличим от типичного острого сочленовного ревматизма, а с другой стороны — типичный острый сочленовный ревматизм, то есть ревматизм в отсутствии какого-либо определенного инфекционного заболевания, принимает иногда течение, очень сходное с различными инфекционными острыми ревматизмами, например, развивается гнойное воспаление того или иного сустава, или процесс локализируется в очень немногих суставах, или даже в одном суставе, не переходя на другие, и проч.; дело, вероятно, не столько в возбудителе заболевания, сколько в самом организме, в его врожденных особенностях и в условиях жизни в широком смысле слова (то есть в приобретенных особенностях организма).

Заболевания организма, развивающиеся под влиянием гноеродных бактерий (пневмококки, стрептококки, стафилококки и проч.), носят название сепсиса. Сепсис может проявляться со стороны самых различных органов; в том числе может быть септический полиартрит; при нем уже довольно часто суставы нагнаиваются. Острое заболевание суставов при гонорее (см. триппер) часто имеет своеобразное течение: заболевает лишь один сустав, в особенности коленный, причем болезнь протекает менее остро, но особенно упорно.

Хронический суставной ревматизм во многих случаях начинается с явлений острого ревматизма. Больной острым сочленовным ревматизмом, типичным или инфекционным, не поправляется вполне, болезненные явления в суставах стихают, но не проходят совсем, и заболевание принимает хроническое течение. В других случаях болезнь с самого начала течет хронически. Чаще всего возбудителем хронического суставного ревматизма являются гонококки и стафилококки. Во многих случаях дело ограничивается изменениями в мягких частях сустава, а кости и хрящи, покрывающие суставные поверхности костей, остаются незатронутыми. Но если воспалительный процесс поражает и кости с их костным мозгом, то расстраивается и питание хрящей. Вещество хрящей разрыхляется, и функции сустава, то есть движения в нем, расстраиваются иногда в очень значительной степени. Расстройство движений сводится обычно к ограничению их в той или иной степени. Но расстройство питания хрящей может возникнуть и первично, без заболевания костного вещества или, по крайней мере, независимо от него. Изменение функции сустава приводит к изменению самого строения его и формы. В некоторых случаях дело может дойти до резкого обезображивания сустава (суставной обезображивающий ревматизм). Хронический ревматизм во многих случаях дает обострение процесса. А в иных случаях процесс все время течет настолько вяло, что воспалительных явлений, заметно выраженных, почти не наблюдается, и весь процесс носит характер первично расстроенного питания. В некоторых случаях такое расстройство питания, вызывающее хронические изменения в суставах, зависит от расстройства иннервации суставов и развивается при некоторых заболеваниях спинного мозга. Каждый сустав тесно связан не только с костями, его образующими, но и с теми прилегающими мышцами, которые своими сокращениями вызывают движения в суставе. В сущности, сустав, кости и мышцы в совокупности образуют один орган — орган движения. Связанные между собой функционально, они связаны также и в отношении иннервации и питания. Вот почему при заболеваниях суставов обычно вовлекаются в страдание и прилежащие мышцы, причем иногда даже развивается очень значительная атрофия их. Болезненные изменения в суставах могут развиваться не только под влиянием болезнетворных микроорганизмов, но и в связи с расстройствами их иннервации и обмена веществ. Расстройства обмена веществ (см.) ведут к перегружению организма ядовитыми промежуточными продуктами обмена веществ, то есть эндогенными токсинами (ядовитыми веществами внутреннего происхождения). Эти вещества могут понижать сопротивляемость суставов по отношению к болезнетворным микроорганизмам и тем предрасполагать к ревматическим заболеваниям, а также и непосредственно вызывать в суставах те или иные болезненные изменения. Помимо расстройств обмена веществ и иннервации, большую роль в условиях развития хронического суставного ревматизма играют и расстройства желез с внутренней секрецией (см. внутренняя секреция, железы). В климактерическом периоде (см.) развиваются нередко значительные нарушения равновесия между отдельными железами с внутренней секрецией, в результате чего расстраивается обмен веществ и получается предрасположение к хроническому суставному ревматизму. Избыточное питание, всякого рода излишества (злоупотребления алкоголем, половые излишества и проч.), сидячий образ жизни предрасполагают к вышеупомянутым расстройствам обмена веществ. Да и врожденное предрасположение к этим расстройствам стоит в связи с такими же неправильностями в образе жизни у предков. Как известно, при сидячей жизни суставы мало работают, питание их расстраивается, и сопротивляемость к болезненным влияниям понижается. Поэтому при таких расстройствах обмена наклонность к ревматическим заболеваниям бывает особенно выражена, и нередко хронический суставной ревматизм считается даже одним из проявлений таких расстройств обмена веществ, наряду с подагрой, ожирением, сахарной болезнью, камнями печеночными и почечными, и даже выделяют особую форму «подагрического» ревматизма, то есть суставного ревматизма на почве подагры. Но хронический суставной ревматизм может развиваться и в других, противоположных условиях, именно в результате хронических остуживаний рук и ног, проживания в холодных сырых квартирах, работы в сырых помещениях, в сырости и проч. Такой ревматизм обычно начинается незаметно, постепенно, протекает очень хронически, часто без всяких обострений, но зато ведет к резким расстройствам питания суставов и к значительному их обезображиванию. Эта форма хронического ревматизма носит даже особое название «подагры бедных». Однако, такая форма наблюдается и у богатых. Да и вообще различать отдельные формы хронического суставного ревматизма по внешним и внутренним условиям его развития, в сущности, невозможно. В каждом отдельном случае мы имеем не одно какое-либо условие, а целую совокупность их. А так как разумное лечение заключается не в лекарственных средствах, а прежде всего, в устранении условий, вызывающих и поддерживающих заболевание, то знание этих условий имеет особенно важное значение в борьбе с ревматизмом.

Суставной ревматизм является настолько распространенной болезнью и так часто оказывается причиной понижения и даже утраты работоспособности, что в настоящее время образован особый международный комитет для борьбы с ревматизмом, как с крупным социальным злом (в этом комитете есть делегат СССР). Суставной ревматизм есть социальная болезнь не в меньшей степени, чем туберкулез или сифилис. В основу его лечения кладут, прежде всего, устранение условий, способствующих его развитию: ограничение питания в случаях излишеств в еде; растительная пища предпочтительна пред мясной, так как при мясном питании обмен портится в большей степени, чем при растительном; ограничение белков в пище; устранение вообще всяких излишеств; устранение переутомлений нервной системы (такие переутомления играют большую роль в развитии расстройств обмена веществ); достаточное снабжение организма витаминами, минеральными солями; в этом отношении особенно важное значение имеет обильное употребление зелени и фруктов; более подвижная жизнь и соответственно этому прогулки, катанье на коньках, на лыжах, на лодке, гимнастика, массаж и проч.; устранение сырости в помещениях; повышение обмена веществ при помощи минеральных вод, водолечения, грязелечения, солнечных ванн, электрического прогревания суставов (диатермия) и проч.; приемы экстрактов эндокринных желез в случаях имеющихся эндокринных расстройств (например, экстракты яичников при ревматизме в климактерическом периоде, экстракты щитовидной железы при понижении функции щитовидной железы, что нередко наблюдается при вялом обмене); так называемая протеинотерапия, то есть введение белковых препаратов в кровь или мышцы для вызывания повышенной реакции со стороны больных суставов, иначе говоря — для обострения воспалительного процесса в них, ибо бóльшая острота воспалительного процесса обычно есть проявление большей реакции организма на болезнетворный агент, выражение более энергичной борьбы организма с этим агентом; наконец, лечебные средства, усиливающие обмен, например, салициловый натр, атофан, йод; а в тех случаях, где имеется истощение, исхудание, малокровие, наряду с откармливанием необходимы лекарства, поднимающие питание и тонус тканей (хинин, фосфор, железо, стрихнин, мышьяк). Что касается профилактики хронического суставного ревматизма, в особенности, если ревматизм уже был и организм в той или иной степени освободился от него, то тут особенно важное значение имеет правильный общий режим: умеренная еда, по преимуществу растительная, с обильным введением овощей, зелени, ягод и фруктов; достаточно подвижная жизнь, по крайней мере, прогулки 3-4 раза в день; наряду с этим крайне важно жить в сухих, хорошо проветриваемых, не жарких помещениях, избегать работы в сырости; избегать всяких излишеств, избегать переутомлений как в физической, так и в особенности в умственной работе. Наконец, особенно важно закаливать организм разумным применением прохладных обтираний, обливаний, купаний, воздушных ванн.

Мышечный ревматизм. Мышцы также могут подвергаться воспалительным процессам; процесс этот обыкновенно бывает слабо выражен и проявляется, главным образом, в виде мышечных болей. Здесь также особенное значение имеют, с одной стороны, простуда, а с другой — расстроенный обмен веществ (см.; мышечные боли подагриков, артритиков). Мышечные боли в конечностях нередко наблюдаются при инфекционных заболеваниях, в особенности при инфлюэнце, сыпном тифе, а иногда эти «ревматические» боли остаются и по окончании инфекции. Лечение, в общем, то же, что и при хроническом суставном ревматизме; особенно же большое значение имеет здесь массаж (например, в виде растираний какой-либо мазью).

Н. Кабанов.