Роды

Роды, процесс, которым заканчивается беременность (см.) и который заключается в том, что плодное яйцо изгоняется из своего вместилища (матки), где оно развивалось в течение беременности. Родовой процесс распадается на три периода: в первом периоде наблюдается постепенное раскрытие шейки матки, во втором — изгнание плода, рождение ребенка в собственном значении этого слова, и, наконец, в третьем периоде изгоняются оболочки плода и послед (так называемое детское место, см. XX, 614). В огромном большинстве случаев роды протекают как процесс физиологический, не причиняя вреда ни матери, ни плоду. Для такого благополучного течения родов необходима, однако, наличность целого ряда условий: 1) мать должна быть правильно сложена и главным образом иметь костный таз (см.) нормальной величины и строения; 2) плод должен быть нормальной величины и занимать в матке правильное положение; 3) изгоняющие силы, то есть сокращения самой матки (схватки) и сокращения брюшных стенок (потуги), должны быть достаточной силы и правильного характера.

Причины, в силу которых начинаются роды, до сих пор неизвестны, но в огромном большинстве случаев роды наступают через 270-290 дней после начала беременности, если за начало беременности считать первый день последней менструации (во время беременности менструаций у женщин, как правило, не бывает). Такие роды называются срочными, в отличие от преждевременных, если рождение плода происходит между седьмым и десятым месяцем беременности (в научном акушерстве продолжительность беременности принимается в десять «лунных» месяцев). Если роды происходят раньше семи месяцев, то плод родится нежизнеспособным, и такие роды называются выкидышем (см.). Начало родов определяется тем, что матка начинает сокращаться, причем сокращения матки (схватки) повторяются с очень правильной периодичностью (сперва приблизительно каждые четверть часа, а затем все чаще и чаще). Во время беременности матка тоже время от времени сокращается, но такие сокращения не принимают такой правильной периодичности. Далее, с началом родов схватки становятся чувствительными, тогда как во время беременности женщина их не ощущает. Под влиянием схваток повышается внутриматочное давление; давление это передается на плодное яйцо, и яйцо своим нижним полюсом начинает выдавливаться из маточной полости в канал шейки, образуя здесь так называемый плодный пузырь. Этот плодный пузырь постепенно расширяет канал шейки, доводя его до такого размера, что через него без особого сопротивления может пройти доношенный, зрелый плод, головка которого имеет в окружности 34 см. Для того, чтобы канал шейки вполне раскрылся, у первородящих требуется около 18 часов, а у повторно рожающих около 8 часов. Когда канал шейки совершенно раскроется, плодный пузырь лопается, и истекает часть той жидкости, в которой находится плод («околоплодные воды»).

Затем начинается второй период родов, во время которого к каждой схватке присоединяется сокращение брюшных стенок (потуги), — под влиянием обеих этих сил плод начинает постепенно выталкиваться из матки и продвигаться по родовому пути. Для того, чтобы такое поступательное движение плода совершалось правильно, плод не должен быть слишком велик (вес нормального доношенного плода около 3 200 г), и крайне важно, чтобы он лежал вдоль матки (продольно), а не поперек или косо. Мало того: для благополучного течения родов важно, чтобы плод лежал вниз головой, то есть, чтобы головка шла впереди туловища (такие роды «головкой» наблюдаются 97 раз на сто, а 3 раза на сто ребенок родится нижней частью туловища, «ягодицами»). Положение плода головкой вниз обусловливается тем, что головка является наиболее тяжелой частью плода и потому опускается вниз в силу своей тяжести. Кроме того, такому положению плода благоприятствует и самая форма маточной полости. Головное положение плода является наиболее благоприятным для его прохождения через родовые пути, ибо головка является не только более тяжелой, но и наиболее объемистой его частью. В силу этого туловище плода легко проходит через родовые пути вслед за головкой. Важное значение имеет здесь и то, что головка плода обладает способностью изменять свою форму и таким образом приспособляться к тому пути, через который она должна пройти. Эта способность головки обусловлена тем, что черепные кости у плода еще не вполне окостенели и не сращены друг с другом. Вследствие этого они могут изменять свою форму и смещаться одна по отношению к другой. Все это ведет к тому, что объем головки плода может, как бы уменьшаться, а это, конечно, облегчает роды. Однако, нельзя сказать, чтобы всякое головное положение было уже тем самым совершенно благоприятно для течения родов. Для полного благополучия необходимо, чтобы головка была согнута и вниз был обращен ее затылок. Если головка плода разогнута и книзу обращено, например, темя, личико или лобик плода, то рождение плода сильно затрудняется, а часто становится и совершенно невозможным без оперативной помощи. При прохождении плода через родовые пути он не только продвигается вперед, но одновременно совершает целый ряд довольно сложных вращений — все эти вращения в совокупности дают то, что называется механизмом родов. При нормальных родах механизм этот складывается в строгой постепенности и правильности; нарушение этой постепенности и правильности может тоже повести к серьезным осложнениям родового акта. Так, например, при правильном механизме затылок плода постепенно переходит кпереди и подходит под лонное сращение, а личико обращается кзади, к крестцу матери. Если же затылок повернется не кпереди, а кзади, то уже одного этого достаточно, чтобы сильно нарушилось правильное течение родового акта, а иногда одного этого бывает достаточно, чтобы рождение ребенка без помощи акушерского искусства стало невозможно.

Кроме правильного положения плода и правильного механизма родов, для благополучного течения родов крайне необходимо, чтобы мать обладала правильным тазом. Если таз меньше нормы (см. таз), если он «узок», то и нормальной величины ребенок может родиться лишь с трудом и с опасностью как для своей жизни, так и для жизни матери, а при очень узких тазах роды через естественные пути или вообще невозможны, или возможны только при помощи операции, во время которой жизнь плода иногда сознательно приносится в жертву для спасения жизни матери. Впрочем, в настоящее время в таких случаях при соответствующей обстановке часто делают «кесарево сечение», то есть операцию, при которой плод извлекается через разрез стенки живота и матки (см. кесарское сечение). Такого же рода осложнения наблюдаются и в том случае, если при нормальном тазе ребенок гораздо больше нормальной величины.

Период изгнания плода при нормальном течении родов продолжается у первородящих около 2-х часов, у повторнородящих — около ¹/₂ часа. Однако, несмотря на свою кратковременность, этот второй период родов является для матери более мучительным, чем первый, так как теперь схватки становятся значительно болезненнее. Болезненно также и растяжение мягких родовых путей. Болезненность особенно усиливается, когда головка плода выходит наружу и при этом сильно растягивает наружные половые части. Болезненность родов, если она не переходит границы терпимости, нужно, однако, рассматривать как весьма целесообразное приспособление. В самом деле, чувствительность родовых схваток в самом начале родов дает сигнал, что роды наступили, и заставляет беременную подготовиться к этому столь важному в ее жизни событию. Болезненность же, которую женщина испытывает во время изгнания плода, и особенно в самый момент его рождения, тоже является целесообразной, так как является естественным регулятором родовой силы. Так, при сильной боли роженица начинает стонать или кричать, при этом она открывает рот и в этот момент перестает тужиться, — тем самым уменьшается сила потуги, что часто бывает очень кстати, ибо таким путем роды несколько замедляются, а роды, протекающие слишком быстро, связаны с опасностью разрывов мягких частей, особенно промежности.

Рождением ребенка роды еще не заканчиваются, так как в матке остается еще детское место. Оно обычно изгоняется в ближайший час после рождения ребенка. Это — третий — «последовый» — период родов.

Таким образом, общая продолжительность родов у первородящих будет около суток, а у повторнородящих около 10 часов.

По окончании родов начинается так называемый послеродовой (пуэрперальный) период, который продолжается 6-8 недель. В течение этого времени организм матери постепенно возвращается в то состояние, в каком он был до беременности. Главным образом это касается половых органов и особенно матки, которая особенно сильно изменилась во время беременности. Тотчас же после родов матка так велика, что занимает почти половину брюшной полости и весит около килограмма, тогда как в небеременном состоянии матка имеет величину небольшой груши и весит всего около 50 г. В послеродовом периоде матка довольно быстро уменьшается, и, что особенно важно, в полости ее возрождается (регенерируется) слизистая оболочка. Это возрождение слизистой оболочки сопровождается выделением из матки так называемых послеродовых очищений (лохий). В первые дни эти очищения состоят почти из чистой крови, но постепенно количество крови уменьшается, и, наконец, очищения принимают чисто слизистый характер. Весьма важным изменениям в послеродовом периоде подвергаются грудные железы: они сильно увеличиваются в объеме (нагрубают) и с третьего дня после родов начинают выделять молоко, тогда как во время беременности и в первые три дня после родов они выделяли лишь небольшое количество так называемого молозива (см.).

Хотя роды и являются физиологическим процессом, тем не менее, женщина во время родов нуждается в помощи и в уходе как за собой, так и за новорожденным. Этот уход должен осуществляться особо подготовленным медицинским персоналом (акушерки), а в случаях осложненных необходима помощь врача, и притом по возможности специалиста-акушера. Главная задача ухода за роженицей и родильницей заключается в том, чтобы во время родов и после родов охранить мать от загрязнения ее родовых путей гнилостными бактериями, так как такое загрязнение ведет к очень серьезным заболеваниям, которые в просторечии носят общее название родильной горячки. Достигается это соблюдением щепетильной чистоты уже до родов, в последние недели беременности, во время родов и в послеродовом периоде. Такое соблюдение чистоты лучше всего достигается, если роды проводятся в соответствующей обстановке, то есть в специально оборудованных родовспомогательных учреждениях. Особенно это важно в тех случаях, когда роды протекают с осложнением и для благополучного их завершения требуется то или иное оперативное вмешательство. Посему в настоящее время повсеместно строятся родильные дома, или родильные приюты, где и должны проводиться по возможности все роды. К сожалению, пока такая постановка дела родовспоможения имеется лишь в городах или густонаселенных сельских местностях, а там, где этого нет, женщины-матери предоставлены почти всецело своей собственной судьбе и в огромном большинстве принуждены рожать при помощи невежественных и нечистоплотных повитух.

Для благополучного течения родов и предупреждения возможных осложнений весьма важно, чтобы женщины уже во время беременности находились под непрестанным наблюдением врачей. Это достигается учреждением так называемых консультаций для беременных, где каждая беременная периодически подвергается осмотру и пользуется советами врача в отношении состояния своего здоровья и поведения. Наконец, после родов женщина-мать нуждается в советах по кормлению и уходу за своим новорожденным ребенком. Это достигается учреждением консультаций для грудных детей. Всего этого, однако, недостаточно, если беременная и родильница в силу бытовых или социальных условий не может обеспечить себе необходимый в конце беременности и после родов отдых. Обеспечение такого отдыха отчасти достигается соответственным законодательством, которое в настоящее время и имеется во всех почти культурных государствах, но наиболее широко разработано в СССР (см. социальная гигиена, XLI, ч. 1, 18/19).

Все мероприятия по охранению женщины-матери и ее ребенка входят в систему того государственно-общественного аппарата, который известен под названием «охрана материнства и младенчества». В СССР эта сторона социальной заботы о женщине-матери поставлена шире, чем где бы то ни было. При дальнейшем расширении и улучшении этого дела роды и вообще материнство не будут сопряжены с тем риском для жизни, здоровья и благополучия женщины, как это было еще совсем недавно и как это, к сожалению, иногда имеет место еще и теперь (ср. акушерство).

В заключение дадим краткий очерк личной («индивидуальной») гигиены, которой должна придерживаться каждая беременная, роженица и родильница, чтобы роды и послеродовой период протекли у нее благополучно; это особенно важно для тех, кто не может пользоваться советами консультаций для беременных и акушерской помощью в родильном учреждении. В первые месяцы беременности беременная может вести свой обычный образ жизни, если, конечно, он не связан с какими-нибудь особенными бытовыми или профессиональными вредностями. Можно лишь посоветовать избегать резких движений, чтобы не вызвать нарушения беременности — «выкидыша» (см.). Из осложнений беременности в ранние ее сроки чаще всего беспокоят женщину тошноты и рвоты, особенно по утрам. Здесь можно посоветовать беременной не вставать натощак, то есть первое питание проводить в постели и по возможности в горизонтальном положении, то есть лежа. Этого уже часто бывает достаточно, чтобы уменьшить, а то и совсем прекратить тошноту и позывы к рвоте. Можно еще рекомендовать питаться чаще, например, каждые 2 часа, но в каждом приеме пищи ограничивать количество ее и принимать ее в жидком или сильно размягченном виде. По современным представлениям в организме женщины при беременности накопляются кислые продукты, образующиеся при усвоении пищевых веществ и при собственном обмене веществ в организме беременной. Эти кислые продукты увеличивают «кислотность» крови и всех тканей организма и как бы отравляют его. Такая повышенная кислотность соков организма называется «ацидозом», а самое состояние «отравления» — «токсикозом беременных». Давно уже замечено, что при этих состояниях полезно принимать щелочи в виде, например, щелочных минеральных вод (боржом). Так как тошноты и рвоты беременных являются проявлением такого токсикоза, то, очевидно, что как общую меру при этом осложнении можно рекомендовать употребление щелочей. Однако, если тошнота и рвота не поддаются вышеуказанным простым мероприятиям, то необходимо, не затягивая дела, обратиться за врачебным советом и помощью.

Впрочем, очень полезно обращаться в консультацию для беременных и при совершенно нормальном течении беременности, чтобы установить, нет ли каких-нибудь уклонений от нормы, ничем явно не проявляющихся и потому незаметных ни самой беременной, ни ее окружающим. При этом, между прочим, точнее устанавливается срок беременности, а, следовательно, и срок родов, а также измеряется таз и вообще оценивается сложение беременной, поскольку это важно для правильного течения беременности и родов. В частности оценивается строение и развитие молочных желез и сосков в смысле их годности для вскармливания новорожденного.

Во второй половине беременности наиболее частым осложнением является токсикоз, который проявляется отеками разных частей тела и появлением белка в моче. Этот токсикоз в конце беременности, при родах и после родов может проявиться тяжелыми судорогами с потерей сознания, так называемой эклампсией (см.). Эклампсия является одним из самых опасных осложнений родов. Ее в значительной мере можно предупредить, если во второй половине беременности держаться определенного пищевого режима. Вообще говоря, этот режим (диета) должен быть молочно-вегетарианский с ограничением соли. В настоящее время признается, что культурное человечество вообще злоупотребляет поваренной солью, что особенно вредно во время беременности, так как соль, задерживаясь в организме беременной, ведет к отечности и нарушению нормальной деятельности почек. Чтобы вовремя обнаружить расстройство почечной деятельности, каждая беременная должна время от времени (не реже одного раза в 2-3-4 недели) исследовать свою мочу. При появлении белка или отеков необходимо обратиться за врачебным советом. Но и при совершенно нормальном течении беременности во второй ее половине все же очень полезно посещать консультацию. Здесь опять-таки подметят такие явления и осложнения, которые легко ускользают от внимания самой беременной и ее окружающих (например, повышенное кровяное давление, что иногда наблюдается при токсикозе еще до появления отеков тела и белка в моче). Здесь же врач еще раз измерит таз и определит развитие плода (его величину) и положение в матке, что, как сказано выше, имеет существенное значение для благополучного течения родов. В случае резких отклонений от нормы врач даст совет непременно родить в специальном родильном учреждении, так как осложненные роды требуют оперативной помощи, а такая помощь не может быть оказана в домашней обстановке. Только в тех случаях, где предполагаются совершенно нормальные роды, можно примириться с необходимостью проводить их дома. Самым важным условием благополучного исхода родов является соблюдение самой щепетильной чистоты как самой беременной, так и в окружающей ее обстановке, что особенно касается того помещения, где будут протекать роды. Личная гигиена женщины в конце беременности должна заключаться в соблюдении чистоты всего тела и в особенности наружных половых органов, которые необходимо дважды в день обмывать прокипяченной водой и обсушивать хорошо проглаженным, чистым и мягким бельем. Ванны полезны, но только если самая ванна безукоризненно чиста, так как в грязной ванне зараза вместе с водой может проникнуть во влагалище, что впоследствии может отразиться на течении послеродового периода. Весьма важным требованием гигиены является воздержание от половых сношений, по крайней мере, в последние два месяца беременности. Дело в том, что при сношениях во влагалище женщины тоже заносятся заразные вещества, которые и могут оставаться здесь до родов и опять-таки повести к осложнению послеродового периода. Для проведения самых родов в домашней обстановке нужно заранее подготовить помещение, где роды должны происходить, и запастись всем необходимым для родов. Самое важное, однако, обеспечить роженицу помощью знающего лица. При соблюдении всех перечисленных условий нормальные роды и в домашней обстановке могут пройти и закончиться вполне благополучно для матери и ребенка. К сожалению, некоторые осложнения родов мы не умеем еще предугадать и предвидеть заранее, во время беременности. Такие осложнения всегда таят опасность для роженицы, не обеспеченной дома акушерской помощью. Сюда относятся все осложнения в третьем периоде родов, когда после рождения ребенка отделяется и выделяется послед. Кстати сказать, в последние годы эти осложнения стали наблюдаться значительно чаще, чем раньше, в связи и в зависимости от повреждений, которые наносят матке и всему женскому организму искусственные аборты, особенно — часто повторяемые. Осложнения, которые бывают в первом и во втором периоде родов, в значительной степени можно предвидеть уже во время беременности, почему именно и важно наблюдение за беременной до родов. Сюда относятся, например, сужение таза и неправильное положение плода. Некоторые из таких осложнений можно не только предвидеть, но и своевременно исправить.

Наблюдаются, однако, и здесь такие осложнения, которые заранее предвидеть невозможно. Так, например, околоплодные воды могут пройти раньше времени — это обычно нарушает течение первого периода родов и может сильно его затягивать. В силу этого роженица утомляется, и у нее просто не хватает физических сил, чтобы родить ребенка, хотя в остальном все обстоит правильно.

Такое же истощение сил наблюдается и в тех случаях, когда при рождении плода нарушается самый «механизм родов», несмотря на первоначальное правильное («головное») положение плода. Такое нарушение механизма родов заранее не может предсказать даже самый опытный акушер — оно обнаруживается только во время самого родового акта. Очевидно, что и здесь роженица подвергается опасности, если рожает дома без врачебного наблюдения.

Помимо таких непредвиденных и неожиданных осложнений, нормальные роды не представляют той преувеличенной опасности и не причиняют тех преувеличенных страданий, о которых принято говорить с давних библейских времен. Это нужно знать и ждать роды без преувеличенного страха, который так отравляет душевное благосостояние беременной, а отсюда может неблагоприятно отозваться и на самом течении родов и послеродового периода.

После родов первую неделю родильницу надо рассматривать как больную, а затем еще недели две-три как выздоравливающую от болезни. В первую неделю родильница должна оставаться в постели. Уход за ней заключается в подмывании наружных половых органов и в соблюдении основных требований гигиены. При правильном течении послеродового периода температура не должна повышаться, и нормальная температура является лучшим показателем, что все идет благополучно. Вторым показателем является характер послеродовых выделений из половых органов: в первые дни после родов они кровянисты, но уже к концу первой недели становятся бледнее. Если выделения остаются кровянистыми и к концу первой недели, то требуется сугубая осторожность даже при нормальной температуре и хорошем состоянии родильницы, ибо заболеть родильной лихорадкой можно не только в первые дни после родов, но и позднее, пока половые органы, в частности матка, не пришли еще в свое обычное состояние, а кровянистые выделения как раз и указывают, что дело в этом смысле обстоит не совсем благополучно. Со второй недели родильница может вставать, но и теперь она должна полеживать в постели и ни в коем случае не утомляться уходом за новорожденным и работой по домашнему хозяйству. При благополучном течении послеродового периода родильница к концу второго месяца после родов вполне восстанавливает свое здоровье и силы.

Для благополучного течения послеродового периода и полного благосостояния родильницы огромное значение имеет кормление грудью. При кормлении грудью матка и вообще весь организм родильницы гораздо скорее возвращается в свое нормальное состояние, так как при каждом прикладывании ребенка к груди матка сильно сокращается и накопившиеся в ней послеродовые отделения удаляются наружу. Самое кормление можно начинать, как только мать отдохнет от родов, то есть через 12-24 часа. Если новорожденный развит вполне нормально и достаточно крепок, то необходимо соблюдать следующие основные правила: 1) кормить с перерывами в 3 часа, а ночью делать перерыв в 6 часов: таким образом кормить приходится 7 раз в сутки, примерно в 6, 9, 12, 15, 18, 21 и 24 часа; 2) кормить каждый раз только одной грудью. Это правило очень важно и для матери, и для новорожденного. При таком кормлении грудные соски между двумя кормлениями имеют 6-часовой отдых, и за это время часто успевают зажить маленькие ссадинки и трещинки, которые образуются на сосках при кормлении, особенно у первокормящих, а между тем, если эти трещинки не подживают, то при кормлении они причиняют мучительную боль и могут загрязниться и повести к нагноению грудной железы (грудница, см.). Для новорожденного кормление одной только грудью имеет значение потому, что молоко в начале кормления и в конце его бывает различного состава. Мало того, чтобы отсосать все молоко из груди, новорожденному приходится потрудиться, так как по мере сосания молоко отсасывается все трудней и трудней. Между тем наблюдения показывают, что самый труд сосания способствует лучшему усвоению молока, и, кроме того, утомившись, ребенок не рискует отсосать слишком много молока, что бывает, когда дают обе груди в один прием. 3) Не кормить слишком долго — в среднем около 15 минут. Это ограничение опять-таки оберегает мать от трещин сосков, а ребенка от перекорма. 4) Не кормить ночью, то есть строго соблюдать вышеуказанный перерыв в 6 часов. Это дает и матери, и ребенку необходимый ночной отдых и сон (ср. XI, 346).

Соблюдения этих четырех основных правил кормления обычно достаточно, чтобы развитие новорожденного шло правильно, не причиняя ни матери, ни окружающим ее излишних забот и огорчений.

Показателем правильного развития новорожденного служит как общее его хорошее состояние, так, в частности, и постепенное нарастание веса, что легко проверять повторным взвешиванием новорожденного каждые 7-10 дней. Более тщательное наблюдение за развитием новорожденного и грудного ребенка достигается, если его через определенные промежутки времени носить в соответствующие консультации. В уходе за новорожденным в первые дни имеет большое значение уход за пуповинным остатком и за пупочной ранкой, пока она не зарастет после отпадения пуповинного остатка. Здесь тоже главнейшее правило — соблюдение щепетильнейшей чистоты (см. XI, 337/38). Правильное кормление новорожденного (ср. вскармливание) и правильный за ним уход ведут к тому, что заболеваемость и смертность детей на первом году жизни может быть сведена до ничтожных цифр. В нашей стране за время осуществления государственной охраны материнства и младенчества (см. выше) удалось понизить эту цифру более, чем вдвое. Теперь она колеблется около 10%, тогда как недавно приближалась к 30%, а иногда была и выше.

О смертности детей в западноевропейских странах см. XLI, ч. 7, 375/76.     

Литература: Игумнов С., «Роды и уход за роженицей», Л.-М., 1926; Занченко П. В., «Как обеспечить правильные роды», Л.-М., 1930; Колосов М. А., «Рождение человека», М., 1927; Лагутяева А. И., «Гигиена материнства», М., 1924; Шестакова М. А., «Женщина и материнство», Л.-М., 1925.

М. Колосов.