Социальная гигиена

Социальная гигиена — новая отрасль знания, которая до настоящего времени еще не закончила своего оформления и не вполне определила границы, чем и объясняется наличие весьма многочисленных попыток дать этому понятию точное определение и очертить место социальной гигиены среди таких смежных понятий, как «социальная патология», «социальная медицина», «социальная терапия» и т. п. Наиболее  существенным является отграничить эту отрасль знания от общепринятого понятия гигиены, как научной дисциплины, трактующей вопросы охраны здоровья, и санитарии, как «искусства поддержания и улучшения здоровья отдельного лица и целого общества»  (определение профессора Хлопина, см. Санитария, XXXVII, 211).

Самоопределение социальной гигиены, как самостоятельной отрасли знания, началось в половине прошлого столетия, хотя исторические предпосылки для этого сложились значительно ранее. Оно обязано своим происхождением тому усложнению жизни, которое связалось переживаемой фазой общественного развития — капитализмом, с неизбежно присущими ему явлениями общественной жизни, каковы расслоение на классы с взаимно противоположными интересами, односторонними привилегиями, анархией производства, распределения и потребления, истощающими условиями и напряжением труда, концентрацией населения в городах, развитием слоя паразитирующих элементов общества и элементов «трудящихся» над созданием предметов, разрушающих народный организм (слуги алкогольного капитала и др.). Об «истории» социальной гигиены, в точном смысле этого слова, в докапиталистическую эпоху говорить не приходится. Весь комплекс оздоровительных мероприятий, как личного, так и общественного характера, наличие которых наметилось в отдаленнейшей исторической перспективе (древние евреи, греки, римляне, средние века), не имел под собой научной основы. Стремление сохранить жизнь, сводящееся к изысканию способов удовлетворения основных биологических потребностей организма и самозащиты, и определившее весь поступательный ход культурного развития человечества, базировалось на вековом накоплении опыта, который приводил к созданию не только правил личного поведения, но и к общественным регулятивам, ограничивавшим права личности и подчинявшим ее интересы интересам целого. Этот эмпиризм приводил к созданию норм и к проведению в жизнь общественных мероприятий, имевших громадное значение в чисто санитарном смысле. Некоторые из них в основной своей цели не преследовали непосредственно охраны здоровья, но попутно оказывали большое влияние в этом отношении. Некоторые мероприятия, по сущности своей направленные на цели охраны экономических интересов господствующего меньшинства, попутно захватывали и интересы широких масс. Но это не были санитарные мероприятия в современном значении этого слова.

Одна из насущнейших привилегий господствующих классов — привилегия знания и накопления квалифицированного опыта, создавала то положение, что и врачебный опыт находился в руках правителей, а при теократическом построении власти — дело это зачастую отожествлялось с делом священнослужения. Шаманы, жрецы и первосвященники — первые специализировавшиеся целители. Древнее еврейское санитарное законодательство неотделимо от  «закона божия», а наблюдателями за исполнением его (своего рода санитарными инспекторами) были священники. Эмпиризм  в медицине того времени (т. е. лечебной медицине), а также в общих мерах, имевших косвенное предупредительное санитарное значение, порой не был лишен целесообразных приемов (например, использование света,  воздуха, воды и др.), аппробированных затем научной медициной. Развитие последней, однако, стоит  в прямой зависимости от развития положительных знаний и открытия законов  мертвой и живой природы. Физика, химия, биология и ряд подчиненных им дисциплин подвели твердый фундамент под медицину, дав ей возможность из искусства превратиться   в науку, твердо обоснованную на   усвоенных ею методах и предпосылках точных наук. Еще в отдаленной исторической перспективе развития той отрасли человеческой деятельности, которая служит  целям охранения здоровья, можно подметить разделение приемов лечения уже наступившей болезни и приемов предупреждения таковой. Лечебные функции образовали особую лечебную специальность. Предупредительные меры делятся в свою очередь на меры, охраняющие отдельную личность, обособленный индивидуум (личная гигиена), и меры, принимаемые «сообща» и действующие на совокупность индивидуумов (общественная гигиена). Свое строго научное обоснование гигиена получила лишь во второй половине XIX века, когда Петтенкофер (см.) из науки, пользовавшейся почти исключительно методом наблюдения, перевел ее в число наук, применяющих точные методы физики и химии в области гигиенических исследований воды, воздуха, почвы и жилищ, т. е. среды, окружающей человеческий организм и оказывающей свое влияние на его здоровье. Из работ Петтенкофера и его последователей и учеников вытекли широкие общественно-оздоровительные мероприятия, существенно изменившие условия жизни городов, приведшие к улучшению их санитарного состояния, что ясно учитывается санитарно-статистическими показателями заболеваемости и смертности (см. Санитария, Заболеваемость). Метод учета уровня здоровья населения, как совокупности индивидуумов, также не самобытно выработан гигиеной, а позаимствован ею у социологии. Пастор Зюссмильх  (см.) и математик Кетле (см.) являются основоположниками демографической и санитарной статистики, которая для определения уровня здоровья населения получила характер диагностического средства. Гигиена, как особая отрасль медицины, научает законы зависимости человеческого организма от окружающей среды и изыскивает способы наилучшего обеспечения организма всем необходимым и способы защиты его от вредных влияний среды. Оперируя с явлениями типовыми и средними, она вырабатывает нормы и правила. Практическое применение в жизни отдельного индивидуума (личная профилактика) — отходит к задачам лечебной медицины, которая в самой своей сущности индивидуализирует каждого отдельного больного, учитывая все его анатомо-физиологические, наследственные и другие особенности. Практическое же применение к жизни больших групп населения относится к задачам санитарии. Достижения гигиены в этой области (мероприятия по оздоровлению населенных мест) оказали поразительное влияние на повышение уровня здоровья населения и придали этой науке общественный характер. Гигиена включает в поле своего зрения общие явления жизни, исследует законы рождаемости, смертности и заболеваемости населения, намечая общие пути к улучшению здоровья больших масс. Это дает основание некоторым ученым отрицательно относиться к обособлению в особую научную дисциплину тех вопросов гигиены, которые тесно связаны с социальным и политическим строем современного общества. В таком смысле высказывается, например, профессор В. Г. Хлопин в предисловии к своему большому руководству по гигиене. «Общественный или социальный элемент, говорит он, пронизывает, как самую науку (гигиену), так и практическую часть ее — санитарию. Отрыв гигиены от современных проблем общественности, замкнутая работа в лабораториях — вынимает из нее живую душу». Научная работа в стенах лабораторий приобретает особенно глубокий смысл и значение тогда, когда она применит свои методы исследования для решения не только теоретических проблем, но и жизненных задач, даст рациональные основания искусству оздоровления своей страны и своего народа. По существу своих задач гигиена обращает особенное внимание на те группы населения, которые особенно нуждаются в защите их здоровья и которые не в состоянии сами бороться с условиями жизни, подрывающими их здоровье, так что представителю гигиены чаще приходится быть защитником экономические и социально-угнетенных.

Несмотря на справедливость этих замечаний, дающих совершенно правильную перспективную оценку гигиены, которая не должна отрываться от жизни и, в этом смысле, всегда должна оставаться общественной, факт образования особой отрасли знания, получившей общее название социальная гигиена, есть факт совершившийся. Этот факт не сопровождался искусственным отделением или насильственным отторжением каких-либо областей компетенции от гигиены, получившей теперь название экспериментальной или физико-биологической гигиены и, ввиду громадного роста ее содержания, дифференцировавшейся на целый ряд больших отделов и отраслей (профессиональная гигиена, школьная, военная, морская и т. д.). В основе этой дифференцировки лежат: а) особенность метода, особенность изучаемой среды, b) обособленность практических целей или задач.

Социальная гигиена, отрасль знания, овладевшая методом статистики и биометрии, поставившая себе обособленные цели и накопившая значительный литературный материал, генетически больше связана с т. н. лечебной медициной, чем с гигиеной. Лечебная медицина, индивидуализируя каждого отдельного больного, не может, однако, обойтись без уяснения общих причин и влияний, определяющих возникновение, течение и исход болезни, и обращается к изучению не только конституции больного, но и внешних факторов — среды его окружающей, в том числе социальной среды. Свои воздействия лечебная медицина стремится при мало-мальски правильной постановке дела перенести на целые группы индивидуумов, на окружающую их среду, прибегая к методам обобщения, подобно тому, как это делает экспериментальная гигиена.

В практическом смысле, при наличии дифференцировки сил, приемов и задач, существует также определенный синтез медицинского дела, сближающий чисто лечебное дело с делом предупреждения болезней. Это особенно ощутимо там, где удовлетворение лечебных нужд населения получило т. н. общественно-медицинское направление, а не остановилось на формах договорных отношений отдельного больного с отдельным врачом. Русская земская участковая медицина, в силу особых исторических причин, при самом зарождении своем, еще в 70-х гг. прошлого столетия, поставила пред собой задачи участковой санитарии, требовавшей организованной связи участкового врача с населением (борьба с эпидемиями, оспопрививание, школьно-санитарный надзор, медико-топографические исследования, распространение гигиенических знаний). Объективные условия русской действительности - порабощенное состояние крестьянства, слабость пролетариата, противодействие помещиков, фабрикантов и бюрократии — свели к мизерным результатам эту санитарно-культурную задачу участковой медицины; тем не менее, она не только не заглохла, но постепенно преобразовалась на почве дифференцировки сил с выделением санитарных  функций в особый аппарат, при сохранении полного (синтетического) единства лечебного и профилактического общественно-медицинского дела. В России некоторые представители научной гигиены в свое время принимали деятельнейшее участие в выработке этих принципов (особенно почетная и плодотворная роль в этом отношении принадлежала профессору Эрисмаку), но в общем и целом медико-санитарный строй России вырос не из официальной науки того времени, а из недр самой медицинской организации. Объединению медицинского дела в стране служили всероссийские врачебные Пироговские съезды, как бы заменявшие в то время отсутствовавшую в университетах кафедру социальной гигиены и являвшиеся школой, учившей врачей общественно мыслить и действовать (к чему официальная медицинская школа того времени ни в какой мере не подготовляла врачей).

В Западной Европе официальная гигиеническая наука также мало причастна к созданию медицинской общественности в указанном выше смысле. При всей колоссальности той общественной пользы, которая проистекала из экспериментально-лабораторных работ Петтенкофера и из великих открытий Коха (одно время стоявшего во главе гигиенического Института в Берлине) и их учеников, нельзя отрицать того, что проблемы общественной медицины, тесно связанные с политическим и социальным строем современного общества, не ставились и не разрабатывались их институтами и лабораториями. «Социально-гигиеническое» течение в медицине зародилось гораздо раньше выделения социальной гигиены в самостоятельную научную дисциплину, которая впоследствии разработана в стройную систему, главным образом, врачами-практиками и социал-политиками.

Первым большим трудом, имевшим характер систематического подхода к одной из проблем социальная гигиена, считают появившуюся в 1700 г. книгу итальянского врача Рамаццини «De morbis artificum diatribe» («О болезнях трудящегося люда»). В этой книге автор не только собрал существовавший до того времени литературный материал по профессиональным заболеваниям, но изложил в систематическом порядке свои наблюдения, как клинические, так и собранные при посещении самых мест работы, в том числе и подземных рудников и шахт. В 1776 г. появилось многотомное сочинение Франка (Peter Prank) «Система медицинской полиции», в которой рассматриваются вопросы чисто социально-гигиенического порядка: о детской смертности, о школьной гигиене, о мерах против распространения половых болезней, о гигиене брака и т. д. В 19-м столетии на поприще пропаганды социально-гигиенических мероприятий выступил Рудольф Вирхов, (см.), основавший для этого специальную газету (просуществовавшую, однако, очень недолго) и, на основании своих наблюдений над развитием тифозной эпидемии в Верхней Силезии, высказавший взгляд о тесной зависимости распространения инфекции от социально-экономического положения населения. (Бедность сама по себя не вызывает тифа, но она готовит  людей в большой массе к тому, чтобы дать благодарную почву для восприятия и развития инфекции. «Ослабленное и истощенное голодом население представляет благоприятное  поле для распространения заразы: «Врачи - это естественные защитники бедных, и социальный вопрос в значительной степени относится к их юрисдикции».)

Почти одновременно с Вирховым Соломон Нейман в своей книге «Общественное здравоохранение и собственность» высказал мнение, что материальная нужда есть ужасная и плодородная причина болезней. («Не подлежит никакому сомнению, говорит он, что большая часть болезней, которые не только нарушают радость жизни, но и преждевременно губят значительную часть людей, зависит не от естественных причин, а от искусственно созданных «общественных отношений»; медицинская наука во внутренней своей сущности есть социальная наука. На обязанности государства лежит защита здоровья тех, кто не имеет другой собственности, кроме здоровья».)

Еще ранее некоторыми авторами были высказаны такие же положения. И хотя идеи, так ярко и определенно высказанные Вирховым, не нашли тогда подготовленной почвы для проведения их в жизнь, ввиду того, что пролетариат (наиболее заинтересованный в этом класс) не был еще достаточно силен для изъявления своей воли, все же не было недостатка в работах, подтверждающих высказанные выше положения.

Статистик Керёзи (Körösi) еще в 80-х гг. прошлого столетия придал этому вопросу своими исследованиями значительную углубленность и точность; метод его применен затем его последователями в Будапеште. В конце прошлого столетия и начале текущего в указанном направлении было произведено очень много работ, неизменно показывавших теснейшую зависимость санитарного состояния населения от степени его благосостояния. Даже такое стихийное бедствие, как Гамбургская холера в 1892 г., разразившаяся вследствие заражения городского водопровода, дала совершенно закономерно выраженную пониженную смертность для слоев населения, отличавшихся высокой степенью благосостояния. Так:

На каждую тысячу плательщиков налога:

С доходом:	Заболело холерой:	Умерло:
С 800-1000 марок	114	62
1000-2000	100	55
2000-3500	47	27
3500-5000	40	22
5000-10000	31	16
10000-15000	18	10
25000-50000	17	11
50000 и выше	6	5

На международном конгрессе гигиены и демографии в Берлине, в 1907 г., известный французский статистик Бертильон представил данные о смертности в Париже на 100 000 жителей каждого возраста и в различных районах города, отличающихся по степени зажиточности населения. Смертность грудных младенцев в очень богатом округе (Елисейские поля) была в среднем за 1901—1906 гг. — 90, в то время как в бедном округе она дала 213, для возраста 1—19 лет соответственные цифры дали 4 и 11; для возраста 20—39 лет 4 и 12; для возраста 40—59 лет 10 и 25. Особенно большую ценность представляют опубликованные в 1911 г. исследования Функа (Punk) о смертности в г. Бремене. Приводим некоторые данные из его сводной таблицы смертности на 100 000 живущих каждой группы, выпуская данные о болезнях, приведших к смерти и разделение по полам:

Возраст:	Богатые:	Средние:	Бедные:
Все возрасты	73	107	193
0-1 года	489	909	2558
1-5	28	92	262
5-15	17	25	40
15-30	12	27	66
30-60	62	86	136
Свыше 60	507	561	509

В России, при всей трудности углубления санитарно-обследовательских работ такого рода — все же имеется достаточно данных, показывающих колоссальную разницу санитарного состояния разных классов населения. Так, например, если принять за критерий благосостояния сравнительную высоту квартиркой платы, то для Петербурга (Ромм) умирало от туберкулеза (перед войной) на каждые 10 000 жителей, при квартирной плате на I чел.:

Более 100 руб. – 25,0;
70-100 – 29,0;
50-70 – 37,1;
40-50 – 42,1;
30-40 – 49,1;
20-30 – 50,4;
меньше 20 – 45,7.

Даже в крестьянской среде, где, казалось бы, условия жизни не представляют таких разительных контрастов, как в капиталистическом городе, замечается прямая связь между количеством земли и смертностью. Так, по наблюдению земской экономической статистики Воронежской губернии, относящейся к 1884—91 гг. (Щербина), на 1 000 населения было:

Хозяйства:	Смертность:	Больные:	Калеки:
Безземельные, имеющие на двор:	34,1	9,7	39,1
До 5 десятин	35,0	5,8	17,8
5-15	33,2	4,2	14,7
15-25	28,6	3,2	11,5
Свыше 25	16,2	2,5	8,3

Социальное положение отдельных групп населения определяет самые разнообразные стороны их быта и труда, отражающиеся, каждая сама по себе и в общей совокупности, на состоянии здоровья этих групп. Зависимости здесь крайне сложны и разнообразны. Бедность есть суммарное определение, за которым кроется комплекс непосредственно действующих и влияющих на здоровье причин, вызывающих самые разнообразные последствия, отражающиеся в цифрах повышенной смертности и заболеваемости. Обнаружение этих детальных факторов, на познании которых только и может базироваться система практических социально-гигиенических мероприятий, представляет большую сложность и требует углубленной исследовательской методики.

Социальная  гигиена, имея конечной целью изучение и регулирование явлений жизни и смерти, т. е., явлений чисто биологического порядка, и не отрывала  поэтому от биологических основ медицины и ее экспериментальных методов, вливается в круг социологических наук, использует их метод (статистику) и широко применяет наряду с этим методы биологических наук (антропометрия, эксперимент). Здесь приобретает также определенное место особого рода социологический эксперимент в смысле учета результатов и следствий разного рода опытно показательных оздоровительных мероприятий массового порядка.

Добытые статистическим методом данные показывают, что даже при наличии самых совершенных достижений санитарной техники, вытекающих из основ экспериментальной гигиены и давших решительное оздоровление целого ряда стран, в последних остается колоссальная несоразмерность в использовании гигиенических благ для разных слоев населения, причем наименьшее оздоровляющее влияние сказывается как раз на наиболее широких слоях трудового населения. А насколько преобладают в массе населения бедные трудовые слои, можно судить по данным прусской налоговой статистики (1910 г.), показавшей, что 42,84% населения стоит даже ниже уровня платежной способности и не подлежит обложению поимущественным налогом, вследствие низкого уровня их доходности (ниже 1900 марок в год); из числа подлежащих обложению лиц около 89% имели доход ниже 3 000 марок. Подобные соотношения численности  групп населения, разнящихся по их   имущественному положению, свойственны всем капиталистическим странам. Отсюда ясна давно назревшая   потребность, чтобы попечение о бедных, а, в сущности, о подавляющем большинстве трудящихся, являлось не делом частной благотворительности, а представляло бы собой  планомерно проводимую систему государственных и коммунальных мероприятий, составляющих содержание   социальная гигиена в ее практическом применении  к жизни.

Вот почему социальная гигиена есть, прежде всего, и главным образом, гигиена обездоленных (Кискальт). Как наука, социальная гигиена, на основании изучения влияния социально-экономических, бытовых и профессиональных условий на группы населения и их потомство, указывает те пути, которые ведут к устранению вредных влияний и созданию условий, наиболее благоприятствующих здоровой жизни; как практическая проблема жизни. Социальная гигиена представляет собой совокупность мероприятий, осуществление которых направлено к фактическому устранению вредных условий и к поднятию санитарного благосостояния трудящихся масс. Само собой понятно, что, с изменением общественных отношений, объем и характер этих мероприятий должен претерпевать изменения, так как изменения в формах общественной жизни определяют собой ослабление или усиление ее дисгармоний.

По внутреннему своему содержанию, как научно-обследовательская, так и регулятивная социально-гигиеническая работа стремится охватить все главнейшие моменты жизни и стороны быта: рождение (охрана материнства), воспитание (охрана детства), труд (охрана труда), питание и жилище (пищевой и жилищный вопросы), брак и потомство (евгеника), помощь в болезнях (организация медицинской помощи), борьба с условиями, создающими распространение болезней (заразные и социальные болезни), укрепление организма (физическая культура), организация отдыха (дома отдыха, курортное дело).

Практическими приемами регулирования этих сторон общественной жизни являются: 1) законодательство; 2) просвещение; 3) организация социально-гигиенических учреждений; 4) организация населения; 5) надзор и инспекция; 6) изучение, учет и контроль; 7) подготовка специалистов и деятелей (исполнителей разного рода социально-гигиенических мероприятий).

Как уже сказано выше, представляет большую практическую важность и научный интерес расшифровать действительное и наиболее определенно выраженное значение каждого из социальных факторов, входящих в комплекс явлений, определяемых понятием бедность. Значение это часто затуманено и закрыто другими явлениями социального порядка или явлениями окружающей среды, зависящие, например, от различий климата или расы, или такого обстоятельства, как возрастной состав населения. Последний должен особенно приниматься во внимание при изучении такого, например, фактора, как профессия. Так, в профессии, где возрастной состав работников выше, и смертность может оказаться выше, но не потому, что профессия особенно вредна, а потому, что старший возраст вообще дает повышенную заболеваемость и смертность (причина биологическая). Тем не менее, последовательное накопление данных и углубление исследовательской методики дают достаточно указаний для того, чтобы выделить влияние главнейших факторов, воздействующих на уровень здоровья необеспеченных групп населения. Исходя от общих статистических показателей, определяющих уровень здоровья населения путем учета смертности, рождаемости, прироста, заболеваемости населения и т. д. (см. Заболеваемость, Санитария), можно путем анализа их выяснить основные факты, показывающие: а) наиболее ранимые возрастно-половые группы населения, б) относительное значение отдельных форм заболеваний для всего населения и отдельных групп его. В первом случае нужно отметить исключительно важное значение детского возраста (особенно раннего детства) и во втором — значение т. н. социальных болезней.

Отдельные возрастные группы, в силу их биологических особенностей и социальной обстановки, различно реагируют на вредные внешние влияния, различно болеют. Так, грудные   дети наиболее нуждаются в правильном уходе и питании, недочеты в этом отношении зависят от некультурности матерей, их бедности и профессиональной занятости, в результате — громадная детская смертность, превышающая в России в среднем одну четверть всех родившихся и (в Англии она составляет лишь около 12% числа родившихся, в Северных странах лишь около 7%). В возрасте 1—5 лет на первый план  выступает неприспособленность организма к климатическим и метеорологическим влияниям и бытовым условиям, чем вызывается повышение заболеваемости органов дыхания и кожных покровов. В возрасте 1—15 лет преимущественное значение имеют заразные детские болезни: (скарлатина, дифтерия и др.), в возрасте 15—20 лет начинают выступать «социальные болезни» — туберкулез и венерические. Рабочий возраст 20—40 лет характеризуется развитием социальных и профессиональных болезней; в более старших   группах примешиваются элементы   увядания и болезни, свойственные   старческому возрасту.

В общей массе заболеваний, поражающих население страны, наибольшее значение с социальной точки зрения имеют, конечно, те, которые наносят ему наибольший биологический и экономический ущерб и наичаще служат причиной сокращения жизни. С этой точки зрения, в согласии с определением профессор Гротьяна (Grоtjahn), можно установить следующие признаки социальных болезней: 1) частота (для состояния народного здоровья редкие случаи, хотя бы и очень тяжелых заболеваний, не имеют большого значения); 2) причинная связь с социальными условиями (которые не только создают предрасположение к болезни, но и определяют течение и исход ее); 3) зависимость от влияния социальных мероприятий экономического и гигиенического характера.

Обычно под названием «социальные болезни» подразумевают главные три формы: туберкулез, алкоголизм и сифилис. С отмеченной выше точки зрения сюда нужно отнести гораздо более широкий круг заболеваний, а именно: прежде всего заразные болезни, паразитарные болезни, собственно социальные болезни (выше упомянутые сифилис, туберкулез и алкоголизм), нервные и душевные заболевания, а также профессиональные болезни. Все эти формы можно считать устранимыми при посредстве широких социальных реформ и мероприятий. Между тем, в России, при крайне недостаточном обращении крестьянства к медицинской помощи, одних только заразных болезней в 1914 г. зарегистрировано 11 843 088 случаев, паразитарных — 7 277 577. В общем, около 23 000 000 случаев, или 25% всей массы заболеваний, связаны не с биологическими особенностями организма, а с социально-экономическим и бытовым укладом страны (Сысин). Сюда же следует добавить профессиональные болезни и кишечно-желудочные заболевания грудных детей; последние дают громадную смертность их, определяемую миллионами напрасно потраченных жизней; эта смертность ведет за собой другое явление крупного социально-гигиенического значения — именно высокую рождаемость, которая, с одной стороны, как бы компенсирует урон и дает условия естественного отбора в смысле выживания наиболее крепких, с другой, без нужды истощает женское население страны, переносящее все тяготы, опасности и страдания, связанные с деторождением, лишь для того, чтобы дать жатву смерти.

Переходя к сжатому очерку социально-гигиенических мероприятий Советской России, читаем нужным оговориться, что не ставим себе задачей исчерпывающее изложение всей их совокупности, ограничиваемся лишь несколькими типичными образцами для обрисовки их общих оснований и общих тенденций. Придерживаемся приведенной выше схемы деления социально-гигиенических мероприятий:

I. Детская смертность. Охрана материнства. Детская смертность и % умерших детей в возрасте от 0-1 г. к числу родившихся за год, зависящая от биологической слабости и особенной «легкоранимости» организма в этом возрасте - увеличивается или уменьшается в прямой зависимости от таких социальных  факторов, как условия быта, профессия родителей, благосостояние их, жилищные условия и т. д. В России она выше, чем в какой бы то ни было европейской стране. За период 1901—1905 г. в России она была равна приблизительно — 25,3%, в то время, как в других странах составляла:

Австрия – 21,3; Бельгия – 14,8; Венгрия – 21,2; Франция – 13,9; Германия – 19,9; Англия – 13,8; Испания – 17,3; Швейцария – 13,4; Италия – 16,7; Швеция – 9,2; Сербия – 14,9; Норвегия – 8,1.

Средняя цифра годовой смертности для целой страны, конечно, скрывает за собой большие отклонения в ту и другую сторону по отдельным районам. Установлено, например, что по территории России детская смертность постепенно повышается по направлению к востоку (в Пермской губернии отмечена смертность до 48%, а по отдельным уездам еще выше). Но если приведенные выше цифры констатируют разницу средней для смертности в пределах от 25 до 8, т. е. в три с лишком раза, между отдельными странами, то еще более разительна она в пределах одного и того же города у различных групп населения, отличающихся имущественным и профессиональным положением. Так, в Лондоне, в одном из округов, в 1903 г., в квартирах с различным числом комнат наблюдалась следующая разница в напряжении детской смертности:

Число комнат в квартире	Число обследованных квартир	% детской смертности
1	14516	21,9
2	31482	15,7
3	22180	14,1
4	33785	9,2
Больше 4	1000	3,7

Число комнат в квартире здесь, конечно, прежде всего есть показатель благосостояния.

Подобные же данные приводит Нейман для Берлина. Смертность составляла в квартирах, имеющих кроме кухни:

1-2 комнаты – 17,7%;
3 комнаты – 12,7;
4 комнаты – 7,2%.

Занятость матерей профессиональной работой приводит к весьма чувствительным результатам: по данным Вигдорчика, но анкете среди петроградских рабочих в семьях, где мать занималась домашним хозяйством, смертность была 19,5%, в семьях, где мать была занята наемным трудом — 25,9%. В г. Галле (1901 г.) детская смертность в семьях лиц, занятых различными профессиями, была:

у чернорабочих – 24,1;
у квалифицированных рабочих – 18,1;
у купцов, фабрикантов, помещиков – 12,4;
у лиц свободных профессий – 4,3.

Ближайшей причиной смерти грудных младенцев являются желудочно-кишечные заболевания, возникающие на почве неправильного питания и, прежде всего, на почве отсутствия единственно правильного для ребенка грудного вскармливания. По данным того же Неймана смертность детей, искармливаемых правильно грудью, в 4 раза меньше, чем детей искусственно вскармливаемых — даже в бедных семьях. По обследованию Крите и Зейтемаиа смертность детей в семьях с доходом ниже 1 500 марок была: вскармливаемых грудью — 7,3%, вскармливаемых искусственно – 31,6%; у семей с доходом более 1 500 марок: первых — 4%, вторых — 12,5%.

Это, несомненно, и служит ближайшей причиной того явления, что в России смертность детей в фабричных районах еще выше, чем в сельских (обследования д-ра И. С. Вегера, Н. Письменного, А. В. Смирнова). Лишение грудного молока матери не остается безразличным и для тех детей, которых вылечивают: развитие их идет неправильно, устойчивость и сопротивление болезням ослаблены; рахит несравненно чаще поражает детей, вскармливаемых искусственно. Даже пригодность к военной службе по некоторым обследованиям стоит в зависимости от способа вскармливания. К этим фактам нужно добавить еще и то, что и частота смерти детей в утробе матери (выкидыши) стоит в зависимости от социального положения матери. По данным Дрезденской выставки (1911 г.) число выкидышей и преждевременных родов в рабочей среде составляло 17,89% всех случаев беременности, а в зажиточных семьях — 9,17%; число мертворожденных в состоятельных кругах равнялось 9,85% всех зачатий, а в рабочих семьях —32,87%, т. е. в 3 раза больше.

Какая же цепь мероприятий отвечает целям борьбы с указанными выше явлениями? Прежде всего, конечно, законодательная нормировка труда женщины. Кодексом законов о труде в РСФСР предусмотрено обязательное освобождение беременной женщины с сохранением содержания за 8 недель (для занятых умственным трудом — 6 недель) до родов и столько же после родов; после этого — получасовые перерывы в работе через 3 ½  часа для кормления ребенка; запрещение ночных работ и ряд других облегчений и привилегий.

Учреждения для грудных детей делятся на 2 типа: — открытые (ясли для детей, консультации с молочными кухнями) и закрытые (дом матери и ребенка, дом младенца, дом ребенка, детский дом). Первый тип учреждений отвечает потребности — сохранить физиологическую связь матери с ребенком (приносящая сюда ребенка мать может кормить его грудью); вторые имеют значение для детей-сирот и для случаев особых  специальных показаний по отношению  к беременным женщинам. Общее и число учреждений к началу 1922 г. по РСФСР значилось: яслей — 717, домов ребенка — 797, домов матери и ребенка — 169, консультаций для матерей — 155.  

Все эти учреждения служат ташке и целям воспитания матерей — в   смысле обучения их приемам ухода за детьми. В качестве особо проводимых просветительных мер нужно назвать лекции, чтения, распространение листовок, брошюр, картин и плакатов, устройство выставок по уходу за ребенком, такова, например, центральная выставка по охране здоровья детей в Москве, открытая в 1922 г.

Особо трудную и сложную задачу представляет проведение социально-гигиенических мероприятий по охране материнства и младенчества в деревне. Здесь организующим и направляющим центром является участковая лечебница, которая все более и более втягивается в профилактическую работу.

II. Охрана здоровья детей и подростков. Физическая культура. Непосредственно примыкающая к предыдущей — задача воспитания здорового поколения — есть дело органов народного просвещения, но социально-гигиенические проблемы настолько неотделимы от этого дела, что поступательное развитие его немыслимо без участия врачей. Основанием для социально-гигиенического вмешательства здесь служит не только то обстоятельство, что детский организм, еще неокрепший и неустойчивый, легко поддается влияниям внешней среды и легко подвергается заболеваниям, требующим помощи врача, но и то обстоятельство, что процесс роста и развития как физического, так и психического — есть процесс биологический, и правильное регулирование его со  стороны педагогов, не основанное на глубоком знакомстве с биологией, совершенно немыслимо. Между тем, старая педагогическая школа далека от такого понимания вещей; с пережитком этого явления придется считаться так долго, пока на смену прежним педагогам не придут совершенно новые силы — педологи. Педология — это наука о психофизиологических особенностях детского организма и законах его развития, рассматривающая вопрос о развитии тела и духа с монистической точки зрения — именно физиологической (см. Воспитание). Всестороннее гармоническое развитие личности — это гармония тела и духа; оно возможно только при всестороннем развитии всех органов — как нервно-психического аппарата, так и органов движения, сердца, легких и т. д.; это развитие правильно происходит лишь при правильной дозировке упражнения и отдыха. Сюда привходит и задача — достигнуть наиболее полных и лучших результатов в деле воспитания личности при наименьшей затрате средств и сил, как со стороны детского населения, подлежащего воспитанию, так и со стороны органов, берущих на себя эту задачу.

Если принять во внимание, что новое строительство жизни базирует свои планы на будущее на подготовке членов трудового коллектива путем соответствующего воспитания подрастающих поколений, и что в связи с этим все большее и большее значение приобретают приемы группового общественного воспитания перед индивидуальным, то станет ясным, что вместе с этим неизбежно изменились функции школьно-санитарного надзора, имевшего ранее задачей только наблюдение за внешними условиями школьного труда и за состоянием физического здоровья детей, не вмешиваясь в вопросы воспитания. Теперь врач—педолог, в качестве школьно-санитарного врача, напротив, призван выступать в роли наблюдателя и контролера дела психофизического развития ребенка и в роли руководителя в деле воспитания детей, уклоняющихся от нормы.

Особые детские учреждения не только чисто воспитательного значения, но и социально-гигиенического — предназначены теперь для изучения объективными методами уровня здоровья детей: это школьные амбулатории и врачебно-педологические кабинеты, производящие квалифицированные осмотры и антропометрические исследования; их имелось в 1923 г. в РСФСР 165. Кроме них нужно указать еще на следующие учреждения: диетические столовые для детей с ослабленным питанием (открыто 22), учреждения по физической культуре: институты физической культуры — высшие научно-учебные заведения (4); дома физической культуры — организующие центры (13); курсы физического образования (12); учреждения для борьбы с детским туберкулезом, кожными и венерическими болезнями у детей — диспансеры, лесные школы, колонии, дома для кожных и венериков (240); учреждения для дефективных детей (врачебно-наблюдательные пункты, лечебно-воспитательные колонии, учреждения для умственно дефективных), учреждения для психически больных, учреждения для глухонемых, учреждения для слепых (355).

Высшим научно-учебным учреждением, готовящим педологов, является Медико-Педологический Институт в Москве. Для подготовки врачей-педологов имеется особое отделение при Институте Физической Культуры Наркомздрава.

Весьма важное социально-гигиеническое значение имеет деятельность по оздоровлению труда подростков. Глубокое влияние социального положения на здоровье населения — проявляется на детском населении всех возрастов. Имеются большие обследования, показывающие на высокую заболеваемость, усиленное вымирание и понижение физического развития детей трудового населения — детей фабрично-заводских центров и городских пригородов. В особенно сильной степени приложимо это к тому возрасту, когда человек начинает выступать в качестве участника в производстве. Неокрепший организм ребенка и подростка очень сильно реагирует на влияние профессионального труда (см. Санитария промышленная). Это влияние сказывается на их физическом развитии и на состоянии здоровья на всю последующую жизнь, причем многочисленными обследованиями и в России, и за границей установлен тот факт, что дети, занятые промышленным трудом, отстают от своих сверстников не только в физическом развитии (рост, обхват груди, вес, сила мышц, питание), но и в психическом отношении. Проводя большую часть своего времени на фабрике, подросток не только переутомляется, подвергается действию разного рода вредностей, но и теряет то время, которое должно было бы идти на обогащение его знаний в школе. В результате — не только ослабление организма, но и умственная отсталость.

Охрана труда детей и подростков всегда ставилась на первом плане во всех странах, приступавших к государственной охране труда. Но меры эти весьма долго оставались половинчатыми: слишком выгодна была эксплуатация детского труда. Только развитие рабочего движения обусловливает более или менее существенные сдвиги в смысле улучшения положения детского труда. В России до революции законом была запрещена фабричная работа детей до 12 лет и ограничена 8-ю часами работа подростков; на самом деле эти правила часто нарушались, вследствие отсутствия правильной инспекции. Между тем, число официально учитываемых детей рабочих даже в одних только средних и крупных промышленных заведениях было значительно:

		Малолетних	Подростков
1904 г.	Муж.	16363	97479
	Жен.	11728	61298
1914 г.	Муж.	17446	105285
	Жен.	17881	71308

В процентном отношении к числу рабочих это составляет для 1914 г. около 11% всего числа; во время войны оно возросло до 14%; по данным на 1 июля 1922 г. оно равнялось 5,4% общего числа рабочих. Юношеский возраст представляет, кроме описанного, еще и другие опасности: заболевания венерическими болезнями и алкоголизм.

Отмеченные особенности этого возрастного периода указывают и главнейшие пути социально-гигиенических мероприятий. В РСФСР в законодательном порядке запрещен прием на работу малолетних, не достигших 14 лет (за исключением случаев, предусмотренных законом); для малолетних до 16 лет рабочий день сокращен до 4 час., для подростков до 18 лет — до 6 час.; удлинен ежегодный отпуск до 1 месяца; запрещены сверхурочные и ночные работы и работы особо вредные. Кроме законодательной охраны труда принимаются меры к проведению в среду подростков физической культуры (см.), как меры, долженствующей не только содействовать укреплению организма, но и парализовать вредные влияния фабрично-заводского труда. С этой целью институтами физической культуры разрабатываются методы применения ее, в зависимости от особенностей производства; это т. н. исправляющие упражнения (например, гимнастика легких при профессиях, связанных с вдыханием пыли, упражнения конечностей, при профессиях, связанных с согнутым положением тела при работе, как у портных, сапожников и т. д.).

III. Охрана труда взрослых. Труд, с биологической точки зрения, необходим для организма, т. к. бездеятельное состояние органов ведет к их атрофии и к ослаблению здоровья. Но труд при разделении общества на классы является предметом жестокой эксплуатации и совершенно неравномерно ложится на разные классы. При современных условиях профессия определяет все стороны быта и труда человека – напряженность труда, условия его приложения, подверженность действию профессиональных вредностей (яды, пары, пыль), риск травматических повреждений, условия жилища и питания, возможность удовлетворения культурных потребностей и потребностей личной гигиены и лечения. Все эти обстоятельства ведут за собой определенные последствия для здоровья трудового населения, выражающиеся в повышенной общей и профессиональной заболеваемости, калечности и повышенной смертности (см. Профессиональные болезни). Законодательная охрана труда (см. Рабочее законодательство) на Западе есть показатель соотношения борющихся сил, так как только под натиском организованных рабочих правительства капиталистических стран проводили в жизнь эту нормировку. История русского рабочего законодательства до 1917 г. особенно ярко это показывает: каждый этап его имеет за собой определенный этап в развитии рабочего движения. В Советской России, переживающей переходный период строительства, сохраняют еще место многие дисгармонии капиталистического строя, но в задачах и постановке охраны труда имеются глубокие и коренные отличия от капиталистических стран. С принципиальной стороны русское законодательство по труду можно рассматривать, как самоограничение рабочего класса во имя интересов целого в целях поднятия продуктивности производства, но с проведением максимальной программы защиты трудящихся, формулированной (но не достигнутой) рабочим движением Запада.

29 октября 1917 г. (на 4-й день после Октябрьской Революции) в законодательном порядке был закреплен для всех лиц наемного труда, независимо от размера и характера производства и форм найма, 8-часовой рабочий день; более сокращенный рабочий день (7 и 6 час.) введен постановлением НК труда в отраслях промышленности, отличающихся особой вредностью (табачное, газовое производство и т. и.), а также для отдельных категорий работ в других производствах, например, в точильных отделениях фарфорофаянсового  производства, для лиц, занятых чисткой котлов и т. д. Рабочий день для лиц, занятых умственным и конторским трудом, установлен 6-часовой. Специальными правилами урегулирован вопрос о сверхурочных работах. Главнейшие нормы и требования охраны труда сведены в Кодексе законов о труде (1922 г.). В надзоре за правильностью выполнения законов, охраняющих труд, нужно отметить две особенности: 1) он распространяется решительно на все категории трудящихся, служащих по  найму, 2) во главе его стоят лица, избранные самими трудящимися; инспектора труда избираются на определенный срок советами профессии, союзов и утверждаются Народным Комиссаром труда. Практика показала, что на должности этих инспекторов труда в 70% избираются рабочие и в остальных случаях пользующиеся доверием рабочих служащие и лица свободных профессий. Неся на себе всю ответственность за постановку надзора и завею организационную сторону дела, лица эти в большинстве случаев не могут обладать достаточной технической и санитарной подготовкой для оценки вопросов технической безопасности и гигиенической обстановки труда. Поэтому в состав инспекции введены еще технические инспектора труда (инженеры) и санитарные инспектора (врачи). На долю последних и выпадает главная работа не только по надзору за санитарным состоянием фабрик и заводов, как мест приложения труда, но и организационная роль в деле проведения санитарно-гигиенических мероприятий, а также изучение профессиональных  вредностей и выработка мер для их устранения. Изучение это в России ведется в настоящее время в довольно широких пределах и направлено, как на обследование здоровья рабочих, так и на изучение процессов производства и связанных с ними вредностей, с одной стороны, и реакции организма рабочего, физиологии труда и патологических явлений, вызываемых в организме трудом и его условиями — с другой. Из новых учреждений, возникших для указанных выше целей, нужно отметить: институты труда в некоторых городах и институт по изучению профессиональных вредностей в Москве.

Численный состав инспекции труда непрерывно растет: число фактически работавших инспекторов труда было в конце 1918 г. — 177, в 1922 г. — 1 150; число санитарных инспекторов возросло с 17 в 1917 г, до 291 в конце 1921 г.; число  технических инспекторов — со 100 возросло до 200 (техническая инспекция до революции под наименованием «фабричной инспекции» несла и некоторые функции инспекторов труда).

Большое социально-гигиеническое значение имеет социальное страхование (см.) трудящихся. В России до Октябрьской Революции имелись лишь очень робкие попытки этого дела, не отвечавшие ни практическим требованиям жизни, ни принципиальной сущности этого мероприятия, как мероприятия по охране труда. В то время, как в соседней Германии институт этот имеет более чем сорокалетнюю данность (с 1882 г.) — в России, если не считать закона об ответственности предпринимателей за несчастные случаи с рабочими, не имевшего в основе страхового принципа, закон о больничных кассах появился лить в 1912 г., но был весьма несовершенным. После Февральской и особенно после Октябрьской Революции 1917 г. законодательство о социальном страховании сделало быстрые шаги.

По Кодексу законов о труде 1922 г. Социальное страхование распространяется на всех лиц наемного труда, независимо от того, заняты они в государственных общественных, кооперативных, концессионных, смешанных или частных предприятиях, учреждениях, хозяйствах, или у частных лиц, независимо от характера или длительности их работы и способов расплаты с ними (ст. 175). На 1/ХІ.1923 г. всех застрахованных было 5 200 000 (без членов семьи); из них на РСФСР приходилось 3 375 000, на Украину — 770 000, на Закавказье — 122 000, на Белоруссию —  42 000 и на транспорт — 900 000.

Социальное страхование охватывает собой: а) оказание лечебной помощи, б) выдачу пособий при временной утрате трудоспособности (болезнь, увечье, карантин, беременность, роды, уход за больным членом семьи), в) выдачу дополнительных пособий (на кормление ребенка, предметы ухода, погребение), г) выдачу пособий при безработице, д) выдачу пособий членам семейств трудящихся по найму, в случае смерти или абсолютного отсутствия их кормильца, е) выдачу пособий при инвалидности.

Для проведения социального страхования установлены страховые взносы в процентном отношении к заработной плате, которые выплачиваются исключительно работодателем без права переложения какой бы то ни было части этого расхода на страхуемого. В Германии и до настоящего времени 2/3 страховых платежей в больничные кассы взимается с рабочих и лишь 1/3 — с предпринимателей; при страховании от несчастных случаев страхуемые взносов не делают, но зато не имеют и представительства в страховых товариществах этого вида (в больничных кассах установлено представительство сторон пропорционально взносам). В Советской России институт страхования не имеет того социально-политического значения, как на Западе, а осуществляет, главным образом, технические функции. Управление кассами слагается из следующих аппаратов: а) центральное управление, б) губернское управление, в) кассы социального страхования, которые являются первичной страховой ячейкой районной или общегородской. Делами кассы управляет  комитет, избираемый на собрании представителей профсоюзов. На 1/ХІ.23 г. существовало 791 территориальных касс и 276 транспортных. Денежные средства, поступающие на социальное страхование — образуют фонды: а) операционные и б) всероссийский запасный. Оперативные фонды в свою очередь делятся на: фонд А — на случай временной нетрудоспособности; фонд Б – инвалидности, вдовства и сиротства; фонд В — безработицы и Г — на лечебную помощь застрахованным. В декабре 1923 г. пособия по А составили 92,8% заработной платы застрахованного, поднявшись с 65,9% в январе того же года; пенсии по I разряду инвалидности (Б) в январе 23 г. равнялись 32,5% бюджетного набора, а в декабре —  70,5%, пособия безработным I группы — 22,6% бюджетного набора в январе и 55,5% в декабре 1923 г. В феврале 1924 г. НК труда повысил полную пенсию инвалидности с 70% до 90% бюджетного набора.

Лечебная помощь застрахованным в общеорганизационном плане не выделена в обособленную организацию и в практической своей части объединена с общими задачами советской медицины; при этом, однако, внутри органов, ведающих медицинское дело в стране, выделены особые аппараты, организующие помощь рабочим, а в крупных фабричных центрах выделены и особые лечебницы для рабочих.

IV. Организация медицинского дела и борьбы с социальными болезнями в России имеет свою оригинальную, значительно отличающуюся от других европейских стран, историю. При всем громадном развитии успехов научной медицины и медицинского дела на Западе — там главенствующей формой медицинской помощи является частная практика врачей, которую можно охарактеризовать, как «налог на болезнь», т. к. человек, не имея надобности производить расходы на медицинскую помощь до тех пор, пока он не заболеет, становится плательщиком именно тогда, когда болезнь лишает его заработка.

Организация страхового дела в Германии изменила в корне взаимоотношения больного и врача, но она касается лишь части населения, входящей в категорию застрахованных (в Германии в последнем довоенном году, 1914, было около 15,6 млн. застрахованных). В России уже со времени введения земских учреждений начала развиваться т. н. общественная или земская медицина, основанная на лозунге «бесплатность и доступность врачебной помощи» (см. Врачебная помощь). Частная практика врачей являлась уделом городов — вся многомиллионная сельская Русь в 34 земских губерниях делилась на земские врачебные (иногда фельдшерские) участки, с лечебницами в центре. Развитие этой земской участковой сети, в смысле улучшения постановки дела, увеличения персонала и уменьшения радиуса участков, совершалось чрезвычайно медленно, в силу общей бедности страны и вследствие того, что распорядителями ее были помещики и дворяне, чрезвычайно мало заинтересованные в вопросе об обеспечении медицинской помощью крестьянских масс. Картина медицинского дела в стране была чрезвычайно пестрая — в зависимости частью от существенных различий в экономическом положении различных районов (земские нужды, в том числе и медицинские, удовлетворялись исключительно за счет местных налогов), частью в зависимости от случайного, большего или меньшего преобладания реакционных или либеральных течений среди местных земских деятелей. В общем развитие этой сети для 24 земских губерний, вошедших в район РСФСР  — характеризуется для 1913 г. следующими цифрами: количество населения — 87 083 663, в т. ч. городского населения — 11 201 265; число врачебных участков —2 518, число самостоятельных фельдшерских пунктов — 3 051, число жителей на 1 врачебный участок — 30 138, площадь его — 3 405 кв. верст, радиус — 32,2 верст. Таковы средние цифры; в отдельных местах дело обстояло значительно хуже, в других лучше (так, в Московской губернии радиус приближался к 8 верстам, а число жителей на 1 участок к 10 000).  Земской медициной, конечно, не исчерпывалось медицинское дело страны, но насколько большое относительно значение ей принадлежало можно судить по тому, что из общего медицинского бюджета страны на нее падало 48,9%, тогда как на правительственные расходы лишь 10,9% и на долю городских самоуправлений — 22%.

Наряду с «общественной» существовала еще т. н. «фабричная медицина», возникшая сначала как временный институт после холерной эпидемии 1875 г., в силу особого, изданного комитетом министров положения, не придававшего никакой нормировки этому делу и очень мало повлиявшего на его развитие и упорядочение; но помощь эта или совсем отсутствовала, или была фиктивной. Даже после 40 лет ее существования, после Революции 1905 г., врачебная помощь имелась только в 38% предприятий и из них в 20% — только амбулаторный прием. Но и тут во многих случаях помощь была фиктивной, и только 44% рабочих пользовались сравнительно удовлетворительной помощью. Ввиду этого, в последние годы перед войной среди земских и городских деятелей создалось движение в пользу передачи фабричной медицины в ведение земства; но этому воспротивились только правительство и фабриканты, но и сами рабочие, не доверявшие цензовому земству и требовавшие передачи дела их медицинского обслуживания в руки больничных касс, которые были образованы по закону 1912 г. По этому закону устройство больничных касс распространилось лишь на ¼  рабочих, и роль касс ограничивалась задачами выдачи пособий заболевшим. Закон этот одновременно освободил фабрикантов от обязанности коечного лечения рабочих тем, в сущности, ухудшив их положение, и предоставил кассам право обеспечения медицинской помощью семей застрахованных. Кассы развили лихорадочную деятельность и во многих местах положили начало страховой медицине, приняв на себя дело медицинской помощи по соглашению с работодателями. Деятельность эта несколько оживилась после Февральской революции, когда Временным правительством (закон 25/VI 1917 г.) было предоставлено больничным кассам право брать на себя организацию медицинской помощи застрахованным, и определен для фабрикантов максимальный размер взносов в 2%, к заработной плате (крайне недостаточный для организации дела). Закон этот оставил вне круга страхуемых большие категории трудящихся (торгово-промышленные служащие, прислуга, железнодорожники, сельскохозяйственные рабочие), не освободил рабочих от бремени расхода и дал им мало влияния в органах управления. После Октября 1917 г. работа больничных касс пошла полным ходом, когда декретом 23 декабря страховое дело распространено на все категории лиц, служащих по найму, а 31 декабря больничным кассам были переданы все фабрично-заводские лечебные учреждения. Однако, по мере развития социалистического строительства — после национализации всей частной промышленности и введения трудовой повинности, почва из под больничных касс и всей медицинской страховой организации, как органов защиты рабочего класса при капиталистических отношениях, все более и более ускользала. Положение о социальном обеспечении трудящихся 31 октября 1918 г. превращает социальное страхование в социальное обеспечение. Это привело к передаче медицинского дела в ведение Народного Комиссариата Здравоохранения, учрежденного 21 июля 1918 г. Задачей Народного Комиссариата Здравоохранения являлось: 1) объединение всех разнородных видов прежней ведомственной медицины в единую систему «советской» медицины и 2) перестройка прежней капиталистической системы в организацию, обслуживающую исключительно трудящихся и в первую  очередь пролетариат и крестьянство.  Это  естественно сделало ненужным параллельное существование независимой страховой медицины, которое и влилось в общее русло медицины «советской» (декрет 18 февраля 1919 г.). Последовавшее по введении новой экономической политики (1921) воссоздание  страховых органов и образование страховых фондов дало возможность органам здравоохранения — путем дотаций из этого фонда, работать над улучшением и повышением качества медицинской помощи застрахованным (в общем страховых взносов, определяемых в 5 ½ — 7% к размеру заработной платы, хватает лишь для покрытия ¼  части всех связанных с организацией медицинской помощи застрахованным расходов). По отчету Народного Комиссара Здравоохранения 3 сессии ВЦИК'а Х созыва в 1923 г. на 1/1 1923 г. число больниц в РСФСР равнялось — 3 937 и число кроватей в них — 198 471 (по сравнению с 1913 г. некоторое уменьшение числа больниц, вследствие слияния мелких в более крупные, и увеличение числа кроватей на 47%); число врачебных участков в сельских местностях возросло с 2 518 (1913 г.) до 3 556 (1923 г.); средний радиус врачебного участка уменьшился с 32,2 до 28,8 верст. Цифры эти, по словам отчета, указывают на определенный процесс не только восстановления тех разрушений, которые произошли вследствие войны, блокады и голода, но и на дальнейшее развитие дела. Хуже дело обстоит в сельских местностях (вследствие отчасти недостатка скудно оплачиваемого врачебного персонала), но гораздо лучше в городах. Здесь имеются налицо новые формы помощи, как бесплатная помощь на дому, совершенно отсутствовавшая ранее; во многих городах организована «скорая помощь». Амбулаторный прием в крупных городах отроится по принципу поликлиник, т. е.  приема в данной амбулатории по разным специальностям (особенное внимание обращается на помощь  застрахованным). В качестве одного из видов социальной бесплатной помощи развивается бесплатное  зубоврачевание, ранее почти совершенно отсутствовавшее.

В ряду квалифицированных лечебных заведений следует указать на физиотерапевтические институты, обслуживающие, главным образом, инвалидов труда и войны. Сверх 8 учреждений такого рода, функционировавших еще до войны, было открыто 20 новых институтов или отделений больниц, многие, из них на далеких окраинах (Ташкент, Томск, Краснодар, Архангельск, Казань и т. д.). В Москве открыт  в 1922 г. Центральный Институт физиотерапии и ортопедии, который, помимо лечебной деятельности, ведет научно-исследовательскую работу и подготовляет кадр специалистов в этой новой отрасли медицинского дела. К характеристике организации лечебного дела страны нужно добавить несколько слов о курортном деле. Россия — богатейшая страна по обилию и разнообразию лечебных мест, начиная от лечебных грязей и горячих источников Дальнего Востока, продолжая сибирскими курортами, кумысными степями Приамурья, лечебными местностями центральной России и кончая морскими, горными и грязевыми курортами, Кавказа, Крыма, Кубани, Черноморья и Одессы (см. Курорты). Ранее разобщенные и разбросанные в смысле руководства и заведывания и управления по разным ведомствам, теперь все они собраны и объединены под одним управлением Комиссара Здравоохранения, чем создана возможность единой плановой работы во всем курортном деле и использования их для лечения трудящихся под общим лозунгом «курорты для трудящихся». В течение 1923 г. домами отдыха пользовались 85 000 рабочих и служащих, курортами и санаториями — 30 000.

Далее, в числе оздоровительных задач нужно указать на борьбу с социальными болезнями — туберкулезом (см. Легочная чахотка и Туберкулез) и сифилисом (см.). Развитие их в России достигло еще до войны громадных размеров (под влиянием быстрого роста городов и промышленности при искусственно задерживаемом слабом развитии санитарной культуры страны). В 1896 г. было зарегистрировано 278 573 случая туберкулеза (23,3 на 10 000 жителей), в 1913 г. эта цифра поднялась уже до 876 568 или 53,9 на 10 000 (частичное значение здесь имеет повышение обращаемости населения к врачебной помощи в связи с развитием медицинской сети). Больных сифилисом было в 1896 г. 882 666 (или 70,0 на 10 000 жителей), В  1912 г. — 1 248 002 (76,8). Война и тяжелые условия пережитого времени, несомненно, еще более повысили эти числа. До революции слабые проблески борьбы с этими бедствиями проявлялись лишь со стороны некоторых частных организаций (Лига по борьбе с туберкулезом, Общество борьбы с венерическими болезнями). Теперь это стало государственной задачей — для чего пришлось заново создать аппараты и органы. В центре борьбы с туберкулезом, а также с венерическими болезнями, по государственному плану поставлены диспансеры, т. е. учреждения, не только оказывающие медицинскую помощь заболевшим, но и преследующие профилактические (предупредительные) задачи. Диспансер обследует причины заболеваний, принимает меры к устранению этих причин, ведет санитарно-просветительную пропаганду; через советы социальной помощи он связан с самим населением в лице его организованных групп (профессиональные союзы, страховые кассы, женотделы, комсомол и т. д. и особые ячейки на фабриках и заводах). Через «сестер-обследовательниц» диспансер связан с домашней обстановкой и бытом самого больного, в которые он стремится внести упорядочение санитарной (например, жилищной) и бытовой обстановки, причем заботится о том, чтобы сделать больного, по возможности, безопасным для окружающих. Диспансер стоят в связи с рядом стационарных учреждений, как, например, санаториями, лесными школами и т. д., для которых он служит опорным пунктом для установления показаний в смысле отбора больных. В начале 1923 г. имелось 58 туберкулезных диспансеров с 2 071 койкой во вспомогательных учреждениях и 139 стационарных учреждений (санаториев) с 8 521 койкой; к  концу 1923 г. число туберкулезных диспансеров возросло до 86. Венерических диспансеров в начале года было 26 и число коек, предназначенных для венерических больных — 1 на 10 000 жителей; к концу 1923 г. таких диспансеров было уже 46.

Здесь так же, как и по отношению к борьбе с детской смертностью, нужно отметить, что специальные учреждения и особо квалифицированные приемы борьбы в условиях русской действительности применимы в густонаселенных (городских и промышленных) районах и центрах. В деревне же вся тяжесть задач падает на участковую лечебницу, которая преобразуется в организационный центр оздоровительных мероприятий («диспансеризация» лечебниц).

V. Из факторов, оказывающих влияние на здоровье трудящихся — вне их трудовой обстановки, громадное значение имеет жилище (см. Жилищный вопрос). В социальной патологии жилищу принадлежит особенно большое значение в смысле распространения туберкулеза, рахита, в смысле влияния на высоту детской смертности, а также распространения венерических болезней и алкоголизма. С 1914 г. во всех европейских странах, как принимавших участие в войне, так и в нейтральных, положение жилищного вопроса приобрело значительную остроту, а ко времени окончания войны обнаружился жилищный кризис в полном смысле этого слова. Наглядным выражением этого кризиса является учет недостающих жилищ, исчислявшихся в 1919 г. для Северо-Американских Штатов в 2—3 млн. жилищ, для Англии в 1 миллион. Во Франции одна только империалистическая война разрушила свыше 300 000 зданий и сожгла 290 000. В Германии, строившей до войны приблизительно 200 000 жилищ ежегодно вследствие остановки этого строительства во время войны, недочет квартир в крупных (свыше 100 000 жителей) городах учитывался в 27%. Причинами кризиса, кроме разрушения построек военными действиями, служит еще разрушение их вследствие отсутствия ремонта и наплыва населения в города, при остановившемся строительстве их. Это прекращение произошло частью вследствие повышения денежной заработной платы в годы войны, частью же вследствие вздорожания строительных материалов, в некоторых случаях в 10—11 раз по сравнению с довоенными ценами. Но главной причиной нужно считать понижение заинтересованности капитала в деле жилищного строительства, так как почти во всех странах квартирная плата подверглась законодательному регулированию и не могла быть произвольно повышаема домовладельцами. В России, с уничтожением частной собственности на большие дома и особняки, Республика получила в свое распоряжение значительный жилищный фонд. Но уже при первых мероприятиях в области распределения этих жилищ выяснилась санитарная природа жилищного вопроса, потребовалось вмешательство органов санитарного надзора в это дело. Первым актом, который кладет основу жилищно-санитарной инспекции, является декрет Совета Народных Комиссаров от 10 июня 1919 г. «О санитарной охране жилища».

Особыми декретами Совета Народных Комиссаров (20/V 1920 г. и 28/V 1921 г.) указаны меры для правильного распределения жилищ среди трудящегося населения. В связи с новой экономической политикой, необходимостью возродить строительство и восстановить пришедшие в негодность, вследствие отсутствия ремонта за время войны и блокады, дома и квартиры, жилищная политика несколько изменилась в направлении привлечения к этому делу частной инициативы и предоставления ей известных прав, но основная линия осталась неизменной; сохранились дома-коммуны, установлены предельные нормы жилищной площади, образован резервный 10% жилищный фонд, сохраняющийся в распоряжении советских органов;  нормирована жилищная плата для жильцов  на основах классового принципа. Этих мер, конечно, недостаточно для решения лимитной проблемы. Намечается переход к широкому строительству новых жилищ. Насколько велика потребность в  том, показывают следующие цифры: у рабочих всех текстильных фабрик на 1 взрослого приходится всего 9 кв. аршин площади вместо нормальных 16 кв. аршин, у железнодорожников большей частью от 6,5 до 10 кв. аршин, у горняков и особенно у торфянников дело обстоит еще хуже.

VI. В качестве особого мероприятия глубокого социально-гигиенического значения нужно рассматривать санитарное просвещение широких масс трудового населения. Оно необходимо не только по вполне понятной важности для каждого отдельного лица знать основные правила гигиенического поведения и гигиенического образа жизни, но и в чисто общественном смысле; санитарное просвещение: 1) подготовляет трудовые слои населения к восприятию санитарных мероприятий; 2) вызывает самодеятельность населения в деле организации здоровых условий и в деле содействия санитарным органам.

Дело это, начавшееся в России после т. н. холерных бунтов 1901—1902 гг. и развившееся в порядке частной инициативы при организующем содействии «Пироговской Комиссии по распространению гигиенических знаний», затем было подхвачено больничными хаосами, а с учреждением Народного Комиссара Здравоохранения стало делом государственным. Для разработки его методики и для содействия повсеместной организации был учрежден при Народном Комиссаре Здравоохранения особый отдел, аппаратами которого являлись «музей социальной гигиены» с популярной выставкой и центральный дом санитарного просвещения. Существеннейшей задачей санитарного просвещения является правильная постановка социальной гигиены в школе. Главнейшими методами внешкольной санитарно-просветительной работы являются: печатное слово (брошюры, листки, газетные статьи, странички в газете, расклеиваемые плакаты и воззвания); живое слово (лекции и беседы); наглядный метод (устройство музеев, выставок, витрин, демонстрация диапозитивов, санитарных кинолент, организация экскурсий для ознакомления с санитарными учреждениями и установками — например, водопроводом и т. д.). К задачам социально-гигиенического просвещения примыкает проведение социальной гигиены, как предмета преподавания в высшей медицинской школе, еще только начавшегося как в России, так и за границей. В России кафедра социальной гигиены впервые учреждена весной 1922 г. при 1 Московском Университете. В настоящее время при всех медицинских факультетах страны организованы кафедры социальной гигиены. При кафедрах социальной гигиены Московского Университета организована клиника социальных и профессиональных болезней.

VII. В задачи социальной гигиены входят также мероприятия, имеющие ближайшей целью обеспечить здоровье грядущих поколений. Само собой понятно, что этой цели соответствуют все достижения социальной гигиены в области улучшения условий труда и быта, в области жилищного, пищевого вопросов, в области оздоровления населения (борьба с туберкулезом, сифилисом и алкоголизмом). Но наряду с этим получают большое значение еще особые мероприятия, обеспечивающие хорошие биологические предпосылки для нарождающегося поколения, в смысле обеспечения хорошей наследственности. Эти биологические задачи в коллективной жизни людей связаны с сложнейшими проблемами — установления правильной формы семьи и брака и правильной постановки подового воспитания, и должны рассматриваться с точки зрения евгеники (см.).

Библиографии. «Пятилетие советской медицины», юбилейный сборник, М. 1923; Н. А. Семашко, «Основы советской медицины» и ежегодные отчеты НКЗ съездам Советов; Хейес, «Краткое руководство по социальной гигиене», перевод под редакцией и с дополнениями С. Каплуна; Э. Френкель, «Социальная гигиена», I, Харьков 1923; А. Мольков, «Социальные проблемы питания», М. 1923, С. И. Каплун, «Труд и здоровье», М. 1923, его же «Охрана труда», М. 1922; А. Н. Сысин, Н. А. Вигдорчик, «Теория и практика социального страхования», Птг. 1920-1923 (6 вып.); «Справочник секции по борьбе с туберкулезом и пр. секций и отделов НКЗ»; «Вопросы оздоровления труда и быта», - труды Института профессиональной заболеваемости Мосздрав., М. 1923; «Труды комиссии по обследованию санитарных последствий войны 1914-1920 гг.», М. 1923, «Профессиональные союзы СССР. 1922-1924 г. Отчет ВЦСПС», М., 1924; П. И. Куркин, «Санитарно-статистические таблицы», М. 1910; Новосельский, «Смертность и продолжительность жизни в России», Птг. 1916; Ф. Д. Маркузон. «Материалы по статистике социального страхования», М. 1923; «Труды земских санитарных организаций» (в частности московского земства); «Труды пироговских съездов»; Дементьев, «Фабрика, что она дает населению и что она у него берет», М. 1897; Грановский, «Общественное здравоохранение и капитализм», М. 1908; Шитарев, «Вымирающая деревня», Петербург, 1937.

Grotjahn u. Kaup, «Handwörterb. d. sozialen Hygiene», Leipzig, 1912, II в.; Masse u. Tugendreich, «Krankheit u. soziale Lage», 1913; А. Grotjahn, «Soz. Pathologiе», 3-е изд. 1923; W. Ewald, «Soz. Medlzin», т. I - 1911, т. II — 1914; Gottstein u. Tugendreich» «Sozialärztliches Praktikum», 2-е изд., Berlin, 1921; А. Fischer, «Grundriss d. Soz. Hygiene», Berlin, 1913; Dresel, «Soz. Fürsorge», 2-е изд., 1922; Das deutsche Gesundheitswesen», под ред. Möllers‘а, 1923; «Münchener Sozial-hygienische Arbeiten», I Kaup. Konstitution u. Umwelt, München, 1922; L. Teleky, «Voriesungen übersoz. Medizin», I Tell, Medizinalstatistische Grundlagen; F Prinsing, «Mediz. Statistik», Iena, 1906; Westergaard, «Die Lehre v. d. Morbidität u. MortaIität, Iena, 1901; Соответствующие отделы больших коллективных руководств: «Weyl’s Handbuch d. Hygiene», I и II изд.; «Handbuch d. Hygiene», под ред. Rubner’а, Gruber'а u. Ficker’а.

Периодические издания.

«Известия» и «Бюллетени» Наркомздрава; «Социальная Гигиена», сборники под ред. Кафедры социальной гигиены Московского Государственного Университета, М., Госиздат, в 1923 г. вышли №№ 1 и 2; «Профилактическая медицина», изд. Наркомздр. Украины, Харьков, с 1922 г.; «Общественный врач», журнал Пироговского Общества, основной орган общественной медицины до революции. После почти 5-летнего перерыва вышли в 1922—1923 г. №№ 1 и 2, (М., изд. Френкеля), на которых издание, по-видимому, прекратилось; «Гигиена труда», ежемесячный журнал, изд. НКТрудом, М. (с января 1923 г.); «Гигиена и эпидемиология», изд. санитарно-эпидемиологической НКЗ (в 1922 г. — 2 номера, в 1923 г. — один); Московский медицинский журнал, уделяет много места вопросам социальной гигиены; «Гигиена и санитария путей сообщения», с 1923 г.

На немецком языке: «Archiv f. Sov. Hygiene u. Demographic» (бывший «Zeitschrift f. Soz. Medizin»), под ред. Rösle, Leipzig (наиболее серьезный немецкий орган по социальной гигиене, 3—4 вып. в год, в 1923 г. — XV том); Soz. Hygiene, Fürsorge u. Krankenhauzwezen», под редакцией Cnaies u. Rabnow, Berlin, орган берлинской организации здравоохранения, союза немецких коммунальных врачей и т. д. Выходит раз в месяц (с 1920 г.); «Soz. hygienische Mitteilungen», с приложением «Soz. Hyg. Abhandlungen», изд. Баденским обществом социальной гигиены, под ред. А. Fischer, выходит раз в 2 месяца  (с 1917 г.); «Оffеntliche Gesund-heitspflege», d. deutschen Vereins f. öffentliche Gesundheitspflege, ред. профессора Abel u. Dr. Merkel, ежемесячн. (до 1916 г. выходит 4 р. в год под названием «Deutsche Vierteljahresschrift f. öffеntliche Gesundheitepflege»); «Veroffentllchungen auf d. Geliete d. Medlainatverwattung», im Auftrage d. Ministeriums f. Volkswohlfahrt herausgegeb. v. d. Medizinalverwaltung. Серия монографических работ разного объема, отдельные выпуски, составившие в 1923 г. XVIII том; «Bibliоgraph. Jahrenbericht über Роs. Hvgiene, Demographic u. Medisinalstatistih». herausg. von А. Grotjahn u. Р. Kriegel (в послевоенные годы при ближайшем участии доктора Haustein). Выходит с 1902 г. и дает чрезвычайно богатую библиографию вопроса, для немецкой литературы — исчерпывающую (с 1917 г. выходит, как часть Veroffentl. auf d. Gebiete d. Medizinalverwaltung).

На французском языке: «Revue internation. d’Hygiene publique», издав. в 1920 и 1921 гг. международной лигой Красного Креста в Женеве. Больше не выходит; «Informations socials», еженед.; «Revue internаt. du Travail», ежемес.; «Assuaire internat. du Travail», ежегодн. и ряд др. органов — издаются с 1920 г. Bureau internаt. du Travail в Женеве; «Revue d’hygiene et de police sanitaire» (в 1923 г. — XLV том); «Annalles d’hygiene publique».

На английском языке: «Social Hygiene», с 1915 г.; «The Journal of State Medicine» (в 1923 г. XXXI том). На итальянском языке: «La medicina sociale».

А. Мольков.