Сухотка

Сухотка спинного мозга, tabes dorsalis, болезнь всей нервной системы, считавшаяся еще недавно совершенно неизлечимой и ужасной по своим мучительным проявлениям; в настоящее время в наших глазах она не имеет уже характера непобедимого недуга.

Этиология и патогенез. Единственной причиной спинномозговой сухотки нужно считать сифилис, приобретенный или наследственный. Однако, не каждый сифилитик делается табиком (больным спинномозговой сухоткой). Tabes dorsalis главным образом развивается у тех лиц, которые своевременно (тотчас по получении инфекции) совершенно не лечились от сифилиса или лечились недостаточно и неправильно. Такие же этиологические моменты, как наследственность, сексуальные эксцессы (онанизм), травма, простуда и пр., которым придавалось прежде большое значение в происхождении спинномозговой сухотки, в настоящее время в наших глазах не играют никакой роли в развитии сухоточного процесса или являются не более, как пособниками главной причине — сифилису. Под  влиянием этого последнего, как в мягких мозговых оболочках, так и в волокнах периферических нервных стволов начинают развиваться явления  хронического, нарастающего воспаления, которое ведет за собой гибель большинства или всех волокон периферических нервов, как чувствительных, так и двигательных. Вслед за гибелью  элементов периферической нервной  системы постепенно начинают развиваться анатомические изменения и в  центральной нервной системе, спинном и головном мозге, благодаря чему весь, сложный механизм нервного аппарата мало-помалу расстраивается в конец.

Патологическая анатомия  Посмертные находки, открываемые со  стороны нервной системы у табиков, делятся на две группы: изменения, первичные и изменения последовательные. Первичными изменениями мы называем те, которые обусловливаются: самым сифилисом; за последовательные изменения мы признаем те находки, которые не вызываются непосредственно сифилитической инфекцией, а развиваются как неизбежное последствие первичных анатомических, поражений нервной ткани. К первичным изменениям мы относим воспаление мягких мозговых оболочек (главным образом в пределах спинного мозга) и  паренхиматозно-интерстициальное воспаление корешков нервов, как чувствительных, так и двигательных. Среди последовательных изменений главное место занимают перерождение задних  столбов спинного мозга и атрофия  клеточных элементов ядер двигательных нервов, как спинномозговых, так и черепно-мозговых.

Симптоматология. Симптомы, в которых обнаруживается сухотки спинного мозга, крайне разнообразны, необыкновенно-многочисленны и устанавливаются не сразу, а постепенно — на протяжении  целого ряда лет. Ввиду этого сложился обычай все проявления описываемой болезни делить на три группы, соответственно трем периодам развития болезни: симптомы первого — преатактического периода, симптомы второго — атактического периода и симптомы третьего — паралитического периода.

Симптомы первого периода: 1. Стреляющие боли, напоминающие собой укол какого-нибудь острого, колющего орудия, например шила; боль то сосредоточивается в одной определенной точке, то переходит с одного места на другое; вначале такие боли бывают главным  образом в нижних конечностях, а затем распространяются по всему телу; боли появляются приступами и при этом  совершенно внезапно; они могут  длиться часы, дни и подчас достигают такой интенсивности, что больной, теряя всякое терпение, стонет,  кричит от невыносимого страдания; стреляющие боли представляют собой  один из самых ранних симптомов болезни, и ими как раз в огромном большинстве случаев открывается клиническая картина спинномозговой сухотки. 2. Потеря сухожильных рефлексов, главным образом, коленных и ахилловых, — явление  обычное при tabes dorsalis, но далеко не самый ранний симптом; более ранним проявлением болезни нужно считать обратное состояние рефлексов — заметное их повышение. 3. Расстройство реакции зрачков, сказывающееся изменением калибра зрачков (чрезмерная их узость или неравенство), неправильной их формой и несоответствием между подвижностью их при аккомодации глаз и при раздражении  светом (так называемый симптом Argyll-Robertson’а); симптом этот является одним из самых ранних и одним из самых характерных для сухотки спинного мозга. 4. Параличи  двигательных глазных нервов, обнаруживающиеся косоглазием, развивающимся очень быстро; такие параличи  отличаются, с одной стороны, нестойкостью, а с другой — частой повторяемостью; этот симптом принадлежит к ранним проявлениям болезни, и его одного иной раз вполне бывает достаточно, чтобы с точностью установить диагноз начинающейся болезни. 5. Острая атрофия зрительных нервов, доказываемая при офтальмоскопическом исследовании, сопровождается обыкновенно падением остроты зрения — вплоть до полной слепоты. 6. Изменение состава цереброспинальной жидкости, обнаруживаемое в самом раннем периоде болезни; жидкость становится богатой клеточными элементами (плеоцитоз), содержит в себе белок и дает положительную реакцию.

К симптомам второго периода причисляются: 7. Атаксия, обнаруживающаяся при производстве отдельных движений конечностями, при акте стояния, хождения и даже при сидении; симптом этот во всей своей силе сказывается в более поздний период болезни, делая человека совершенно беспомощным: не будучи парализованным в истинном смысле этого слова, он совершенно оказывается лишенным возможности перемещаться и пользоваться своими руками для какой бы то ни было работы. 8. Расстройство чувствительности в виде диестезий, гиперестезий и анестезий; субъективно  сильнее всего больные реагируют на гиперестезии, которые являются источником немалых страданий, и на диестезии, которые сказываются самыми причудливыми ощущениями — чувством ползания мурашек, страшным похолоданием конечностей и т. д.; анестезии обыкновенно носят на себе характер корешковый и в некоторых случаях распространяются почти на всю поверхность тела. 9. Расстройство тазовых органов, — мочевого пузыря, прямой кишки, полового аппарата, — одно из постоянных и довольно ранних проявлений болезни; со стороны мочевого пузыря имеет место то недержание мочи, то задержка ее, но не в сильной степени; со стороны полового аппарата в начале болезни констатируется повышенная libido, что заставляет больного прибегать к непомерно частым половым сношениям, в поздний же период страдания наблюдается обратное явление — отсутствие полового влечения и полная импотенция. 10. Кризы, болевые ощущения в области внутренних органов, приходящие приступами на несколько часов и даже дней и сопровождающиеся неправильной деятельностью того органа, где локализируется боль. Чаще других отмечаются желудочный криз, гортанный криз, криз прямой кишки, мочевого пузыря, сердечный криз и др. Такие кризы представляют собой явление страшно мучительное для больного, доводящее его иной раз до крайнего физического истощения. 11. Трофические расстройства самого разнообразного характера; наиболее обычными считаются изменения сочленений (артропатии), атрофия длинных костей, сопровождающаяся самопроизвольным их переломом, поражение ногтей, атрофия мышц конечностей и аневризма аорты. 12. Параличи отдельных нервных стволов, помимо тех, которые заведуют движением глазных яблок, как-то: n. peronei, n. Іагуngei, n. trigemini, n. hypoglossi и пр.; явление это считается уделом позднего периода болезни, когда у больного бывает уже налицо целый ряд других, наиболее ранних симптомов страдания. 13. Параличи в форме гемиплегии и параплегии представляют собой нечастое, но вполне законное явление при tabes dorsalis и при том в самые различные периоды болезни — начальный, поздний и т. д.; такие параличи отличаются, с одной стороны, нестойкостью, а с другой, — частой повторяемостью.

Третий период спинномозговой сухотки характеризуется не столько появлением каких-нибудь новых симптомов болезни, сколько усилением всех раньше бывших проявлений страдания; одни из таких проявлений сухотки спинного мозга приносят с собой больному нестерпимые муки, другие делают его совершенно беспомощным, лишают возможности проявить хоть в чем-нибудь свою активность.

Развитие, течение, исход. Болезнь обыкновенно начинает проявляться во второе пятилетие с момента заражения сифилисом каким-нибудь одним симптомом, чаще всего стреляющими болями, косоглазием, падением остроты зрения в зависимости от атрофии зрительных нервов и т. д. С течением времени к начальным симптомам постепенно присоединяются новые проявления болезни, и таким образом по прошествии нескольких лет, — пяти, десяти, двенадцати лет — у больного устанавливается полная картина вполне развитой сухотки спинного мозга. Дальнейшее течение болезни сводится к тому, что все симптомы страдания постепенно усиливаются в своей интенсивности и доводят больного до такого состояния, что он впадает в общий маразм, при котором бывает достаточно какой-нибудь незначительной случайной причины, и больной погибает.

Предсказание. Еще недалеко то время, когда на сухотки спинного мозга смотрели, как на такое страдание, которое совершенно неизлечимо и которое обязательно ведет к смерти больного после ужасных страданий на протяжении многих годов — нескольких десятилетий. В настоящее время мы смотрим на tabes dorsalis совершенно иными глазами: я утверждаю, что мы помогаем сухоточным больным. Правда, наша помощь далеко не одинакова в различных случаях: у одного больного процесс под влиянием нашего лечения останавливается совершенно и не проявляет никакой наклонности идти далее (полное излечение болезни); у другого — он продолжает прогрессировать, но с такой медленностью, что больной до глубокой старости сохраняет свою работоспособность и в то же время освобождается от наиболее жестоких для него субъективных ощущений; наконец, в третьем ряде случаев все наши старания остаются совершенно тщетными. Однако, личный мой опыт говорит за то, что с каждым годом число случаев неизлечимой болезни становится все меньше и меньше, и, наоборот, число случаев, где болезнь уступает нашему лечению, постепенно возрастает. Здесь все дело зависит от своевременности диагноза и от правильности лечения. Чем раньше удалось распознать болезнь и чем раньше начато рациональное лечение, тем больше у нас имеется права рассчитывать на помощь больному; наоборот, там, где болезнь зашла далеко, т. е. где большая часть элементов периферической нервной системы успела уже погибнуть, наше врачебное вмешательство оказывается совершенно бесполезным.

Лечение. С тех пор, как незыблемо установлена зависимость сухоточного процесса от раньше бывшего у больного сифилиса, мы признаем, что рациональное лечение сухотки спинного мозга должно  быть двоякое: причинное и симптоматическое. Причинным лечением мы считаем мероприятия, направленные на уничтожение сифилитической инфекции, гнездящейся в организме табика; лечение симптоматическое сводится к применению таких процедур, которые способны ослабить дурные последствия для больного каждого симптома в отдельности. Лечение противосифилитическое должно вестись с таким расчетом, чтобы больной имел полное право считать себя освобожденным от сифилитической заразы. С этой стороны каждый случай требует  своей особой, чисто индивидуальной терапии и притом при применении самых различных мер контроля, позволяющего нам сказать с большей или меньшей вероятностью, что поставленная нами цель достигнута вполне. В последние годы мы применяем, главным образом, два средства — ртуть и сальварсан. Как оперировать с этими средствами, чтобы получить наибольший терапевтический эффект и причинить наименьший вред больному, это — дело специальных сочинений, трактующих вопрос о лечении сухотки спинного мозга. Из симптоматического лечения главными мероприятиями должны считаться приемы, направленные против стреляющих болей, кризов, атаксии, артропатии и параличей. Одновременно с симптоматическим лечением у каждого больного приходится устанавливать строгий режим, который, с одной стороны, усиливает действительность наших врачебных мероприятий, а с другой — предупреждает появление многих проявлений болезни.

Что касается лечебных процедур, которые считались ходячими при tabes dorsalis раньше, пока не был установлен современный взгляд на сифилитическую этиологию спинномозговой сухотки, то в настоящее время все они потеряли всякое значение в наших глазах.

Л. Даркшевич.