Терапия

Терапия. В настоящее время это понятие имеет гораздо более широкое значение, чем раньше (см. медицина, XXVIII, 377/78). Новое представление о терапии тесно связано с новыми представлениями о болезненных процессах в организме (см. патология). Болезнь не есть что-либо случайное, извне внедрившееся, хотя бы то были, например, сами патогенные микроорганизмы: в высшей степени патогенные микроорганизмы в одном случае вызовут тяжелое заболевание, в другом — никакого заболевания не вызовут. Болезнь есть нарушение взаимоотношений между организмом и средой, с одной стороны, и нарушение функционального равновесия в организме, с другой. Нарушения же эти зависят, с одной стороны, от врожденных особенностей организации, а с другой — от внешней среды в широком смысле слова, то есть от условий климатических, профессиональных, общественных, бытовых, семейных и индивидуальных. В течение всей жизни больного складываются наличные особенности его организации, наличное состояние его органов, обмена веществ и общей иннервации в результате взаимодействий между организмом — со всеми его врожденными особенностями — и внешними условиями в широком смысле этого слова, и притом взаимодействий в течение всей жизни больного. И легко понять, что какие-либо бактерии, например, туберкулезные, являются не основной причиной заболевания; основной причиной являются врожденные особенности и жизненные условия во всей их совокупности и притом в течение всей жизни. Это и есть физиолого-биологический взгляд на возникновение и развитие заболеваний и на их лечение. Таким образом, терапия есть не просто лечение болезни, а восстановление нарушенного функционального равновесия в организме, восстановление приспособлений и приспособляемости организма к внешней среде, восстановление нормальных взаимоотношений между организмом и средой, восстановление жизнеспособности и работоспособности организма.

Отсюда вытекают задачи и методы терапии. Легко понять, что при такой точке зрения лекарственная терапия стоит уже на самом заднем плане. На первый план выступает, прежде всего, режим; иначе говоря — устранение вредно действующих жизненных условий и постановка организма в наиболее благоприятные для него условия существования; причем эти вредные условия, с одной стороны, и наиболее благоприятные, с другой, определяются не характером заболевания, не «названием болезни», а ознакомлением со всем прошлым и настоящим больного, ознакомлением с тем, как реагировал больной в течение своей жизни на различные внешние воздействия, как он реагирует в настоящее время; лишь таким образом мы узнаем, что является наиболее вредным для больного и наиболее благоприятным, в чем произошло нарушение приспособлений организма к среде и под влиянием каких внешних условий. Понятие о режиме очень сложно. Тут и климатические условия местности, жилищные условия, питание, занятия и работа, отдых и развлечения, излишества и переутомления, общественные отношения, семейные отношения, образ жизни подвижный или малоподвижный, материальные условия, нравственные отношения, различные лишения, переживания и потрясения и пр. Мы знаем, например, что в некоторых случаях достаточна лишь перемена климата, местности, чтобы больной оправился, хотя бы временно, от своего заболевания: например, от малярии, ревматизма, припадков астмы; а наряду с этим выяснение отношения больного к тому или иному климату играет очень большую роль при назначении больному климатического лечения.

Точно так же очень большую роль в условиях развития заболеваний могут играть жилищные условия; тут имеет значение сырость помещения, испорченность и запыленность воздуха, теснота и скученность, недостаток света, неуютность жилого помещения и пр.; и это, тем более, что неблагоприятные жилищные условия могут очень резко влиять на настроение духа, на психику. И устранение тех или иных неблагоприятных сторон в жилищных условиях может иметь огромное значение в лечении тех или иных заболеваний; особенно же это имеет значение для легочных заболеваний, так как внешней средой для легких и является окружающий нас воздух (см. легочная чахотка, XXVI, 581/94).

Неправильное питание тоже во многих случаях играет огромную роль в развитии заболеваний. Тут и неправильное распределение еды в течение дня, еда раз в день, еда на ходу, слишком торопливая еда, связанная с недостаточным разжевыванием пищи; недостаточное содержание витаминов в пище, что может зависеть от неправильного подбора пищевых веществ или неправильного приготовления пищи; резкое преобладание тех или иных сортов пищи: например, мяса или сдобного, пирогов или яиц; слишком «легкая» пища с недостаточным содержанием растительной клетчатки, злоупотребление острым, закусками, консервами, колбасой; однообразная, невкусная пища; еда всухомятку; испорченная пища; недостаточное питание; недостаточное или чрезмерное употребление жидкости и пр. В некоторых случаях достаточно лишь установить правильный пищевой режим, чтобы устранить те или иные расстройства, — например, запоры, диспепсические явления и пр. А с другой стороны, при назначении правильного пищевого режима крайне важно знать, как больной переносит те или иные сорта пищи, что он любит, к чему чувствует отвращение, к чему имеются идиосинкразии: например, крапивница после клубники, поносы после молока (см. питание, XXXII, 238/46, физиология питания, XLIII, 415/26, обмен веществ, XXX, 388/96).

Едва ли нужно говорить, какое огромное значение в развитии заболеваний могут иметь условия профессионального труда, как физического, так и умственного, вся обстановка труда, все его условия: положение тела во время работы, работа сидячая, стоячая или связанная с усиленным хождением или с разъездами; особенности рабочего помещения, утомительность работы, однообразие труда, отсутствие интереса к нему, волнения и неприятности, связанные с работой, большая ответственность, постоянная спешка, непосильная физическая или умственная работа, значительное и длительное напряжение внимания. Тут могут быть вредными для данного организма или отдельные моменты работы, или же вся работа может быть непосильной для него. Урегулирование профессиональной работы или перемена ее могут иметь огромное значение в условиях лечения данного заболевания (см. профессиональные болезни, XXXIII, 596/605).

В условиях отдыха и развлечений и нередко связанных с этим излишеств могут заключаться очень важные моменты развития заболеваний. Отдых не есть отдых в узком смысле слова, в смысле устранения явлений утомления; отдых и связанные с ним развлечения имеют огромное значение в условиях накопления сил, накопления нервной и мышечной энергии. Если человек проводит время отдыха лежа, в полном покое, сводя все траты организма к минимуму, то в результате может быть недостаточное накопление энергии, недостаточное восстановление сил, работоспособности; и это, тем более, что такой отдых может очень плохо влиять на настроение духа, в особенности если больной находится уже в угнетенном настроении, чем-либо озабочен, только что пережил различные волнения, неприятности. В таком случае в числе терапевтических мероприятий может оказаться назначение тех или иных развлечений, выбранных в связи с физическими или психическими особенностями данного организма: например, легкая физическая работа, прогулки, легкое чтение, катанье на коньках, посещение театра, кино, знакомых, путешествия и пр. А наряду с этим «развлечения» легко переходят в излишества, в злоупотребления: например, чрезмерно частые посещения театров и концертов, слишком шумная жизнь, бессонные ночи, карты, неумеренные занятия музыкой, и пр. Таким образом, устранение излишеств и регулирование развлечений имеет огромное значение при лечении самых различных заболеваний.

Близко к только что упомянутым условиям стоят всякого рода переутомления, как в связи с развлечениями, так и в связи с той или иной деятельностью, будет ли она приятной или неприятной. Разумеется, устранение переутомлений имеет, по существу, столь же важное значение, как и устранение излишеств, тем более, что ведь вредное действие всяких излишеств включает в себя переутомление тех или иных органов или даже всего организма (см. переутомление, XXXI, 550/54).

Малоподвижный образ жизни во многих случаях является очень важным моментом в развитии определенного ряда заболеваний; и регулирование жизни в этом отношении может оказать преимущественное влияние на устранение многих болезненных расстройств.

Общественные и семейные отношения, своим нередко крайне тяжелым влиянием на психику, могут иметь огромное значение в развитии очень многих заболеваний; сюда тесно примыкают различного рода волнения, тяжелые переживания, сильные душевные потрясения и, наконец, различного рода лишения, поскольку они также влияют на психику. Надо сказать, что психика оказывает огромное влияние на все процессы в организме; и роль психики в условиях развития заболеваний в очень многих случаях бóльшая, чем роль всех остальных моментов, взятых в совокупности. Вот почему регулирование внешних условий, влияющих на психику, угнетающих ее, имеет особенно важное значение, а, с другой стороны, создание условий, поднимающих настроение духа, является одной из главных задач разумной терапии. Дать больному хорошее настроение – значит, в очень многих случаях уже наполовину вылечить его. Радостные настроения являются одним из важнейших условий накопления энергии, нормального ее расходования, а в то же время радостные настроения снимают тормозы с процессов расходования нервной энергии; а, как известно, целый ряд заболеваний (астма, истерия и пр.) связан с нарушениями расходования нервной энергии, с заторможенностью расходования. Многие наши терапевтические мероприятия, как увидим ниже, сводятся в значительной степени именно к повышению, улучшению общего настроения.

Таким образом, устранение неблагоприятных внешних воздействий и установление правильного режима являются первой и главной задачей терапии.

Затем идут так называемые физиотерапевтические методы лечения (см. физиотерапия). Эти методы крайне разнообразны и многочисленны. Сюда относятся: 1) климатотерапия (см. курорт) — помещение больного в строго определенные климатические условия; 2) аэротерапия —  лечение постоянным пребыванием больного на воздухе, воздушные ванны, то есть пребывание в течение определенного времени без всякой одежды в комнате, на открытом воздухе; 3) гелиотерапия — лечение солнечными ваннами; 4) диетотерапия (см. XVIII, 455/58) — назначение строго определенного питания; 5) путешествия, как лечебное средство: например, речные, морские путешествия, сухопутные путешествия с частыми переменами местности; 6) перемена обстановки — в целях выведения больного из обычной обстановки и создания ему новой, отвлекающей от неблагоприятных сторон прежней обстановки и дающей достаточное количество новых радостных восприятий; обыкновенно — это переезд в ту или иную красивую местность с определенными особенностями и условиями; 7) массаж (см.); 8) гимнастика (см. Х, 574); 9) механотерапия — регулированные упражнения различных мышечных групп при помощи соответствующим образом построенных аппаратов; 10) регулированные прогулки — по ровному месту, с определенным уклоном, на определенные расстояния; 11) бальнеотерапия — лечение минеральными водами (см.), внутрь и снаружи — в виде минеральных ванн; 12) грязелечение (см.) — грязевые ванны местные, общие; 13) гидротерапия (см. водолечение) — самые разнообразные наружные применения воды с лечебной целью, как то: купанья морские и речные, обтирания, обливания, души, ванны и пр.; 14) гипнотерапия — лечение внушением (см. XIV, 591/618); 15) психотерапия — крайне важное, но вместе с тем очень трудно выполнимое воздействие на психику больного путем продолжительных и частых собеседований с ним; имеет целью уяснить больному основную причину его заболевания и тем помочь ему бороться с заболеванием, направляя его внимание, интересы и деятельность в другую сторону, давая новые выходы для нервной энергии, отвлекая внимание от того, что больного особенно беспокоит, угнетает, тяготит; особенно велико значение психотерапии при наличности неудовлетворенности, и не только половой, которую так переоценивает Фрейд (см. XLV, ч. 1, 610/16), но вообще неудовлетворенности своей работой, положением, неудовлетворенности от невозможности заниматься тем, к чему имеется особая склонность; в таких случаях работа психотерапевта заключается в том, чтобы направить деятельность по другому какому-либо удовлетворяющему руслу; 16) термотерапия — лечение теплом: например, тепловыми лучами от электрических лампочек, суховоздушными горячими ваннами и пр.; 17) диатермия — глубокое прогревание тканей и органов при посредстве часто переменных токов; 18) фототерапия (см.) — лечение искусственным светом, например, так называемым искусственным горным солнцем; здесь на первый план выступает воздействие фиолетовыми и ультрафиолетовыми лучами, которые оказывают огромное действие на обмен веществ и вообще на многие процессы в нашем организме; 19) электротерапия (см.) — лечение статическим электричеством, постоянным, фарадическим токами и пр.; 20) рентгенотерапия (см.) — лечение рентгеновскими лучами; 21) радиотерапия (см.) — лечение излучениями радия.

Дело, однако, в том, что разумное пользование всеми этими методами не просто заключается в том, чтобы подействовать непосредственно на тот или иной болезненный процесс, а в том, чтобы воздействовать на строго определенные ткани и органы, на определенные стороны обмена веществ или общей иннервации, и тем восстановить нарушенное функциональное равновесие в организме. В нашем организме все органы тесно связаны между собой в своем функционировании: каждый орган влияет в той или иной степени на все остальные органы и сам находится в зависимости от них. И если в организме развиваются расстройства того или иного органа, той или иной стороны обмена веществ или общей иннервации, то во многих случаях организм в целом, путем изменений в функционировании тех или иных органов и тканей, изменений в обмене веществ или в состоянии общей иннервации, восстанавливает функциональное равновесие, нарушенное расстройством данного органа. Такой процесс и называется компенсированием данного болезненного расстройства, его компенсацией (см.). Во многих случаях организм в тех или иных пределах сам справляется с данным болезненным процессом; и начало болезни в узком смысле слова нередко является не действительным началом заболевания данного органа, а началом расстройств компенсации (началом декомпенсации, когда организм уже не в состоянии больше уравновешивать (компенсировать) болезненный процесс, то есть нарушенное функционирование в данном органе. При различных заболеваниях различные органы принимают преимущественное участие в установлении компенсации и в восстановлении функционального равновесия, соответственно существующим в организме различным компенсаторным механизмам; причем каждый компенсаторный механизм представляет собой определенную совокупность определенных функций тех или иных органов и тканей. И вот задача физиотерапевтических методов при рациональной терапии представляется следующей: уяснив механизм расстройства компенсации в данном случае, то есть механизм нарушения функционального равновесия между органами, так подействовать на соответствующие органы, чтобы поднять их функционирование на соответствующую высоту и тем помочь организму восстановить нарушенное функциональное равновесие. Так, например, непосредственно действуя на кожу, мы улучшаем ее питание, повышаем ее потоотделительную функцию, улучшаем кровообращение кожи, повышаем тонус ее тканей; а наряду с этим, раздражая окончания чувствующих нервов, мы повышаем тонус центральной нервной системы, а через нее улучшаем иннервацию всех органов и тканей, в том числе и больного органа, и тех органов, которые принимают участие в компенсации; особенное значение имеет здесь влияние на психику, на настроение духа; и это имеет настолько важное значение, что, например, мерилом благоприятного или неблагоприятного воздействия соответствующих физиотерапевтических мероприятий (гидротерапии, аэротерапии, минеральных ванн, термотерапии, световых ванн и пр.) мы обыкновенно считаем влияние на настроение духа: если после соответствующего воздействия у больного получается приятное самочувствие, чувство бодрости, свежести, улучшается настроение духа, наступает ощущение приятной легкости и приятной теплоты в теле, то мы считаем данную процедуру благоприятствующей; в противном случае мы ищем причины неблагоприятного воздействия или в неправильном применении данного метода, или в его непригодности в данном случае. Точно так же непосредственные воздействия на органы дыхания, пищеварения, на мышечную систему (всякие регулирования мышечной деятельности и упражнения мышц) и на психику преследуют основную задачу воздействовать, посредственно или непосредственно, на определенные органы и ткани, изменить их функцию в ту или другую сторону и тем, во-первых, поставить больной орган в наиболее благоприятные условия функционирования, с одной стороны облегчая его работу, временно понижая ее до минимума, если это нужно, и затем, упражняя орган и тем повышая его запасные силы, его работоспособность; во-вторых, изменить функционирование остальных органов, процессы обмена веществ, общую иннервацию в том направлении, чтобы помочь соответствующим органам принять участие в компенсаторной деятельности, в процессах восстановления функционального равновесия.

Что касается фармакотерапии (лекарственное лечение), то из предыдущего легко видеть, что лекарственная терапия, как было уже отмечено, по существу имеет совершенно второстепенное значение. И в самом деле, не знаменательно ли то, что мы имеем специфически действующие лекарственные средства как раз против таких заболеваний, которые очень нередко проходят сами, без всякого лекарственного лечения (острый сочленовный ревматизм, малярия и др.). А с другой стороны, вовсе нередко специфическое лечение совсем не помогает при указанных заболеваниях. Однако, лекарственное лечение, поставленное на соответствующее ему место, может иметь очень большое и важное значение, как добавочный способ, при правильном режиме и соответствующих физиотерапевтических мероприятиях.

Сравнительно недавно возник «новый метод лечения», или, правильнее говоря, лишь «новое слово» — химиотерапия, или хемотерапия. Вся лекарственная терапия есть химиотерапия, то есть лечение химическими лекарственными препаратами. Эрлих придал этому слову ограниченное значение: лечение такими химическими веществами, к которым те или иные патогенные микроорганизмы (главным образом животного происхождения: например, сифилитические спирохеты, малярийные плазмодии) имеют усиленное сродство. В протоплазме паразитов имеются особенные химиоцепторы, посредством которых лекарственные вещества фиксируются на паразитах и действуют на них ослабляющим или убивающим образом. К таким лекарственным веществам относится, например, сальварсан. Эта теория химиоцепторов очень близка к известной иммунитетной теории Эрлиха (см. иммунитет) о рецепторах в протоплазме некоторых клеток в организме по отношению к патогенным микроорганизмам и их ядам. Но так как эта последняя теория Эрлиха в настоящее время является лишь пережитком в научной медицине, то и его теория химиоцепторов, обладая недостатками его теории иммунитета, оказывается очень мало обоснованной; и это, тем более, что, во-первых, лечение сальварсаном и подобными ему препаратами не оправдало тех надежд, которые возлагались на них Эрлихом и его последователями, а во-вторых, как все более и более выясняется, все так называемые специфические средства действуют главнейшим образом не на патогенные микроорганизмы, а на заболевший организм, повышая его защитные функции. См. хемотерапия.

В последнее время выдвинулась органотерапия (см.), или, иначе, гормонотерапия, то есть лечение вытяжками из различных органов животного организма. Надо, однако, сказать, что органотерапия, по существу, имеет очень мало общего с фармакотерапией. Существуют в организме особые железы, не имеющие выводных протоков, а выделяющие свои соки прямо в кровь; но и железы с выводными протоками (например, поджелудочная железа) также выделяют в кровь вещества, нужные организму и называемые гормонами. Эти железы играют огромную роль, с одной стороны, в поддержании функционального равновесия между органами, в поддержании обмена веществ на надлежащей высоте, в поддержании общей иннервации на должной высоте, а с другой — во взаимодействиях организма с внешней средой (см. внутренняя секреция, гормоны, эндокринология). Когда равновесие между органами нарушается вследствие пониженного функционирования той или иной эндокринной железы (так называемые железы, выделяющие гормоны прямо в кровь), то вытяжки из таких желез или выделенные из них гормоны, введенные в организм, могут в той или иной степени заместить пониженное функционирование данной эндокринной железы и тем восстановить нарушенное функциональное равновесие в организме, нарушенную деятельность тех или иных органов, нарушенный обмен веществ, нарушенную общую иннервацию. Легко видеть, что органотерапия, производимая на научных основаниях, является важным рациональным методом лечения; и, например, лечение микседемы гормонами щитовидной железы (тиреоидин, тироксин), лечение сахарного диабета гормонами поджелудочной железы (инсулин) являются величайшими достижениями современной медицины.

Большим достижением научной медицины являются также серотерапия (см.) — лечение кровяной сывороткой (см. сыворотка) иммунизированных животных, и бактериотерапия — лечение бактерийными культурами, живыми и мертвыми, или вытяжками из них. Надо, однако, сказать, что в этих методах лечения, в особенности в бактериотерапии, много еще невыясненного, спорного, и, например, лечение легочной чахотки различными туберкулинами, имеющее уже давность около 40 лет, все еще находит многих противников среди даже весьма опытных клиницистов.

Несколько иное значение имеет недавно распространившееся лечение различными белковыми препаратами, вводимыми под кожу, в мышцы или в вены (так называемая протеинотерапия). Этот метод лечения пока еще является мало обоснованным, и, по-видимому, действие его (так же, как, например, и туберкулина) сводится просто к обострению данного хронического воспалительного процесса; обострение воспалительного процесса может иметь значение постольку, поскольку вообще острое воспаление означает более деятельную защитную реакцию организма на возбудителя воспаления, чем хроническое воспаление. Близко к протеинотерапии стоит лечение вводимыми тем же путем в организм коллоидальными растворами металлов (серебра, золота и пр.), так называемая коллоидотерапия; здесь также, по-видимому, имеет место обострение хронического воспаления. Впрочем, существует мнение, что при этих способах лечения имеет место усиление деятельности («активирование») клеточной протоплазмы различных органов и тканей, в особенности тех, которые принимают наиболее деятельное участие в борьбе с бактериями и токсинами.

Совсем недавно выдвинулось лечение бактериофагами (бактериофаготерапия). Это, по-видимому, живые организмы, лежащие вне пределов нашего видения; они паразитируют на бактериях и действуют на них разрушающим образом; но в настоящее время еще трудно сказать что-либо определенное об этом лечении, тем более, что и само существование бактериофагов, как живых организмов, возбуждает еще некоторые сомнения.

Наконец, надо упомянуть еще о выдвигающемся методе лечения минеральными кислотами, щелочами и солями, если лечение минеральными водами (см.) до сих пор основывалось в значительной степени на чисто эмпирических данных, то упомянутое лечение базируется на научных основаниях, на изучении роли кислот, щелочей и солей в организме. В крови, да и в других жидкостях организма, существуют строго постоянные соотношения между кислотами и щелочами, так называемое кислотно-щелочное равновесие; для нормальной жизнедеятельности клеток наших органов и тканей именно и необходимо постоянство соотношения между кислотами и щелочами (resp. между водородными и гидроксильными ионами); и даже небольшие нарушения кислотно-щелочного равновесия вызывают резкое нарушение функционирования различных органов и тканей, резкое нарушение функционального равновесия в организме. Наряду же с этим имеют большое значение и вообще соотношения между катионами и анионами. Вот почему восстановление нарушенного кислотно-щелочного равновесия, нарушенных соотношений между различными катионами и анионами, является важным моментом в лечении многих заболеваний; достигается это многими способами; между прочим, гормоны играют здесь большую роль; в числе же этих способов особое место занимает введение в организм определенных кислот, щелочей и минеральных солей.

Итак, в настоящее время терапия вышла далеко за пределы простого лекарственного лечения, включила в себя и режим, то есть внешние условия существования в самом широком смысле слова, и физиотерапию, то есть применение различных внешних факторов (различных жизненных условий по преимуществу) в строго определенной форме, в целях строго определенных воздействий на организм; а такие методы, как, например, органотерапия, являются дальнейшим этапом в развитии терапии, когда терапия получает строго научные основания, базируясь на данных физиологии и биологии. Таким образом, терапия постепенно выходит из состояния простого эмпиризма, становится на все более и более научную почву; и современные методы лечения, широко понимаемые, во многих отношениях являются уже строго научными физиолого-биологическими методами.

Н. Кабанов.