Тифы

Тифы. В прежние времена под тифом подразумевалось острое лихорадочное состояние с помрачением сознания. Лишь с развитием бактериологии удалось установить более определенное понятие. В настоящее время слово тиф обнимает три совершенно различные заболевания: тиф брюшной, сыпной и возвратный.

1. Возбудителем брюшного тифа являются особые болезнетворные микроорганизмы растительного происхождения, так называемая тифозная палочка (см. IV, 498), открытая в 1882 г. Эбертом, почему тифозные бациллы называются эбертовскими. Брюшной тиф является заразной болезнью. Заражение происходит следующим образом. Тифозные палочки из больного организма выделяются, главным образом вместе с испражнениями, но нередко и через почки, иногда с мокротой. Передача брюшного тифа от больного к другому человеку обыкновенно и происходит через испражнения, непосредственно или посредственно; вот почему особенно часто непосредственно заражаются лица, ухаживающие за больными, а также имеющие дело с загрязненным бельем (прачки). Посредственная передача заразы совершается обыкновенно через воду; тифозные испражнения, попадая в почву, например из выгребных ям через подпочвенные воды или путем прямого спуска нечистот в реку, могут заражать воду реки, колодцев; вот почему река, а еще чаще определенный колодезь являются нередко источником целой эпидемии тифа, и это тем более, что тифозные бациллы очень стойки и долго сохраняют свою жизнеспособность. Помимо питьевой воды нередко заражаются и через сырое молоко, если неопрятно содержат корову, загрязняют вымя своими руками или разбавляют молоко сырой загрязненной водой и пр. Заражаются также чрез загрязненные овощи, фрукты. Однако, тифозные бациллы в воде, в почве не размножаются, а лишь в человеческом организме. Надо при этом сказать, что заражение может быть не только от тифозных больных, но и от выздоровевших после тифа и даже от здоровых; тифозная палочка по окончании брюшного тиф может долго оставаться в организме, особенно в желчном пузыре; испражнения таких людей (бациллоносителей), конечно, заразительны. Но нередко, в особенности во время эпидемий, такими бациллоносителями могут быть здоровые люди, не болевшие тифом. Дело в том, что тифозные бациллы, как и все другие микроорганизмы, попадая в организм, могут вызвать очень легкое заболевание, почти незаметное или даже совсем не вызвать никакого заболевания, несмотря на то, что эти бактерии остаются в организме, размножаются, выделяются вместе с испражнениями и могут заражать других. Объясняется это очень различной восприимчивостью различных людей к заболеванию, очень различной устойчивостью по отношению к тем или иным болезнетворным (патогенным) микроорганизмам. Условия заражения тифом определяют собой меры борьбы с тифозными эпидемиями; основными мерами являются: снабжение населения чистой питьевой водой путем правильного устройства водопроводов, регулярное удаление нечистот —  канализация (см. XXXVII, 220/22) и наблюдение за санитарным состоянием молочной торговли, также торговли овощами, фруктами, фруктовыми водами и пр. После тифа, подобно тому как, например, после оспы, надолго остается невосприимчивость к нему (см. иммунитет).

Продолжительность болезни — большей частью около трех недель; нередко бывает и очень короткое течение, всего несколько дней, иногда дело ограничивается легким недомоганием, и лишь исследование испражнений на тифозные палочки или исследование крови (реакция Видаля, см. XXI, 575/76) может в таких случаях установить, что действительно имеется очень легкое заболевание тифом. Температура при брюшном тифе поднимается большей частью постепенно, в течение нескольких дней, затем держится на высоте 1-1,5-2 недели, а потом постепенно в течение нескольких дней спадает, но и после спадения температуры еще долго остается значительная слабость, неустойчивость, и вообще выздоровление идет довольно медленно. Помимо лихорадочного состояния при брюшном тифе образуются язвы в кишках, главным образом в тонких; эти язвы могут давать кровотечения, иногда кончающиеся смертью, может произойти прободение язвы в полость брюшины, в результате чего развивается острый перитонит (см.), быстро ведущий к смерти. Кишечные кровотечения наблюдаются в 4- 6% всех случаев, чаще во второй половине второй и на третьей неделе тифа; тогда же чаще всего наблюдается и прободение кишок. Селезенка при тифе обычно увеличена. Особенно выдаются при тифе изменения в центральной нервной системе; на это указывает и самое слово «тиф», что значит по-гречески «угар», а так же  и то, что одно из прежних названий тифа было «нервная горячка». Сознание часто бывает затемнено, в более тяжелых случаях появляется бред, часто наблюдаются сильные головные боли. В большинстве случаев брюшного тифа к концу первой и в начале второй недели на коже появляется сыпь, светло-красные пятна размером от булавочной головки до чечевичного зерна, так называемые розеолы, обычно в небольшом количестве.

При тифе нередко наблюдаются осложнения со стороны самых различных органов: поносы, как выражение воспаления кишок, воспаление почек, мочевого пузыря, заболевания сердца (миокардит, см. XXIX, 147/49), воспаление вен (флебит, см.), ослабление сердечной деятельности; может быть даже быстрый упадок деятельности сердца и сосудов, вследствие быстро возникающего понижения их тонуса (см.); такое состояние нередко наблюдается при быстром спадении t°, когда выпадает такой возбудитель сердца и сосудов, как высокая t°; при этом пульс становится частым и очень слабым, выступает холодный пот. Такое состояние, называемое коллапсом (см.), часто ведет к быстрому смертельному исходу. Кроме того, при тифе может быть воспаление легких, плеврит, воспаление мозговых оболочек и пр. Такие осложнения и самые места их возникновения зависят от состояния организма до заболевания тифом от врожденных и приобретенных особенностей всего организма (общей иннервации и обмена веществ) и отдельных органов; тиф, как и всякая другая острая инфекция, выявляет слабые стороны организма, и органы, слабые от роду или ослабленные условиями жизни, обычно являются местом таких осложнений.

Есть мнение, что тиф чаще поражает крепких, здоровых людей; мнение это, однако, основано на большом недоразумении. Крепкие, здоровые на вид люди нередко являются, в сущности, больными, — именно, это зачастую люди с расстроенным обменом веществ (см.) в смысле понижения и расстройства процессов распадения и окисления веществ в организме; в таких случаях имеется наклонность к накоплению в организме ядовитых промежуточных продуктов обмена веществ, а к тому же у таких людей нередко имеется брюшное полнокровие с вялым кишечником, с задержкой в нем каловых масс, которые разлагаются, загнивают, и продукты гниения кишечного содержимого всасываются в кровь; и вот у таких людей, обыкновенно на вид крепких, здоровых, упитанных и даже полных или толстых, к отравлению тифозными бактерийными ядами присоединяется еще отравление ядовитыми продуктами собственного расстроенного обмена веществ и ядовитыми продуктами кишечного происхождения; такие люди во время тифа являются, следовательно, втройне отравленными. Наоборот, у худощавых людей большей частью таких расстройств обмена веществ и такого брюшного полнокровия нет и, следовательно, у них во время тифа нет такого перегружения организма ядовитыми веществами различного происхождения. Вот почему «крепкие, здоровые» люди чаще заболевают тифом и хуже его переносят; действительно же крепкие, здоровые люди реже заболевают и лучше переносят тиф, чем другие. Дети значительно лучше переносят брюшной тиф, чем взрослые: у детей обмен веществ повышен по сравнению со взрослыми. Старые люди переносят тиф хуже, чем люди среднего возраста: обмен веществ у старых людей понижен по сравнению с людьми среднего возраста. Смертность от брюшного тифа составляет 8—10% всех случаев.

Мы уже говорили, что течение тифа может быть очень легким и очень коротким, но наряду с этим наблюдаются случаи очень тяжелого и вместе с тем очень быстрого течения тифа: молниеносные случаи, когда t° быстро поднимается и смерть наступает уже через несколько дней, неделю после начала заболевания. С другой стороны, течение может быть очень затяжным, на несколько недель, а иногда температура после спадения снова поднимается, тиф повторяется снова, что и называется возвратом тифа (не надо смешивать с возвратным тифом, являющимся, по существу, совершенно особым заболеванием). Таких возвратов может быть один, два и даже три; тогда тиф затягивается на несколько месяцев. Такие случаи, однако, очень редки.

Никакого специфического лечения тифа нет; все лечение сводится к правильному уходу за больным, правильному питанию, поддерживанию деятельности сердца и сосудов, поддерживанию тонуса центральной нервной системы. Большое значение имеет профилактика, т. е. установление мер, предохраняющих от заражения и предупреждающих распространение заразы отдельными больными. Главную опасность заражения представляют, как мы видели, испражнения, поэтому соблюдение чистоты и опрятности со стороны ухаживающих за больными, во избежание загрязнения себя испражнениями, и обеззараживание (дезинфекция) испражнений имеют очень большое значение.

Возможны предохранительные прививки против брюшного тифа; для этого употребляются убитые тифозные культуры (разводки бактерий), которые вводятся в организм (соответственно новейшим исследованиям, в желудочно-кишечный канал, а не под кожу, как раньше) через каждые 8—10 дней, три раза; однако, такие прививки предохраняют лишь на короткий срок, месяцев на 6; по-видимому, введение культур в желудочно-кишечный канал может предохранять на значительно более длинный срок. Отмечено, что те, кому были сделаны прививки, хворают значительно реже, и тиф протекает у них значительно легче, чем у не привитых (см. XXXVII, 223/24).

2. Кроме эбертовских тифозных бацилл, существуют еще бациллы, находящиеся в близком родстве с тифозными. Эти бациллы вызывают заболевание, очень похожее на брюшной тиф. В настоящее время известны два вида таких бактерий; соответственно этому имеются две формы заболеваний, похожих на брюшной тиф: это — редко наблюдаемый паратиф А и часто встречающийся паратиф В. Заражение паратифом А происходит в общем так же, как и заражение брюшным тифом. Бациллы паратифа В очень распространены и часто вызывают заболевания среди самых различных животных: у рогатого скота, овец, свиней, гусей и пр. Через мясо этих животных обыкновенно и происходит заражение, и это, тем более, что ядовитые продукты этих бактерий очень стойки по отношению к нагреванию. Но, конечно, и заражение паратифом В может происходить, как и заражение брюшным тифом, непосредственно или посредственно, через испражнения больных. Паратиф А очень  сходен по своему течению с брюшным тифом. Наоборот, паратиф В чаще осложняется желудочно-кишечными расстройствами, а нередко по началу и течению болезни паратиф В сходен не с брюшным тифом, а с явлениями отравления испорченным мясом или вообще испорченными пищевыми продуктами. При помощи  упомянутой видалевской реакции легко различить брюшной тиф и паратифы А и В.

3. Совсем другим заболеванием является сыпной тиф. Это заболевание в настоящее время распространено в различных странах далеко не одинаково. В более культурных странах, — например, в Англии, Швеции, Германии, — сыпной тиф совсем почти не встречается, а в менее культурных (Россия, Венгрия, Галиция, Италия, Ирландия и др.) нередко наблюдаются целые эпидемии этой болезни (ср. XXXVII, 218/19). Наиболее значительные эпидемии наблюдались во время войн, особенно в прежнее время, когда от оружия погибало меньше людей, чем от тифа. Вторым наиболее частым условием эпидемий сыпного тифа являются голодовки населения. Вот почему сыпной тиф носит еще название военного и голодного тифа.

Скученность населения, грязь, физическое переутомление, недостаточное питание, умственное переутомление, сильные душевные волнения, недосыпания способствуют развитию эпидемий. Легко видеть, что во время войн почти все эти условия имеются налицо. Упомянутые условия действуют двояко. С одной стороны, они ослабляют организм, понижают иммунность (см. иммунитет) и, следовательно, повышают предрасположение к заболеванию, а с другой — способствуют заражению от больных. Дело в том, что сыпной тиф передается от человека к человеку только через вшей, в особенности платяных. Вошь долго может сохранять заразу, причем зараза передается и гнидам, так что и следующее поколение вшей может заражать людей своими укусами. Возможность передачи сыпного тифа через блох и клопов, согласно наблюдению и опыту, очень сомнительна. Любопытно то, что в жарком климате обычно наблюдается значительно меньше вшей, чем в умеренном или холодном. Зависит это, во-первых, от того, что, по-видимому, жаркий климат является вредным для вшей; во-вторых, в жарком климате больше проветривают жилища, носят более легкую одежду, обычно чаще купаются. В связи с этим и сыпной тиф является болезнью умеренного и холодного климата.

Таким образом, основное значение для появления и распространения эпидемий сыпного тифа имеют скученность населения и грязь; остальные условия лишь увеличивают восприимчивость;   надо, однако, помнить, что и они все же играют огромную роль. Так, в дореволюционное время в России не раз  наблюдались вспышки эпидемий в тесной связи с неурожаями и голодовками, в то время как скученность и грязь оставались, разумеется, прежними. Во время русско-японской войны войска хорошо питались, и в связи с этим количество заболеваний сыпным тифом было значительно меньше по сравнению с предыдущими войнами: во время русско-турецкой войны 1877/78 гг., например, в русских войсках заболело тифом около 200 000 чел., из них умерло около 44 000, а погибло от ранений всего около 35 000. Во время последней европейской войны сыпной тиф получил особенно сильное распространение в войсках турецких и сербских вследствие того, что эти войска находились в особенно неблагоприятных условиях питания и санитарии; в Сербии при населении в З,5 миллиона умерло от сыпного тифа 48 000 чел.

Особенно сильна была эпидемия сыпного тифа у нас после европейской войны, в период войны гражданской. Причины ее: с одной стороны, значительное обеднение и резкое физическое и моральное истощение населения в результате войны, с другой — громадные передвижения населения за тот же период, наконец, необычайная скученность людей в вагонах во время переездов по железным дорогам.

В России до революции эпидемии сыпного тифа были довольно постоянным явлением. Между прочим, значительное усиление эпидемии в 1905 г. совпало с обеднением населения в результате русско-японской войны и с неурожаем, захватившим очень большой район; усиление эпидемии в 1908 г. (число заболевших с 52 000 в 1907 г. возросло до 103 000 в 1908 г.) совпало с обеднением населения в результате революционного движения и его подавления в 1906/7 г.

Насколько велика роль зажиточности, видно из того, что в Ленинграде в течение 9 лет перед революцией среди бедных классов наблюдалось 95,8% всех заболеваний сыпным тифом, среди достаточных классов — 3,5%, среди богатых — меньше 0,8%.

По временам года зима (вторая половина) и весна дают наибольшие количества заболеваний; большая скученность населения зимой и истощение хлебных запасов к весне играют здесь существенную роль.

Что касается профессиональных влияний, то тут особенное значение имеет более тесное соприкосновение с заболевшими тифом. Вот почему особенно часто заболевают врачи; так, например, в Ирландии за период в 25 лет из 1 230 больничных врачей погибло от сыпного тифа 550 чел. В России до революции на 100 000 заболевших сыпным тифом приходилось в среднем 85 умерших от сыпного тифа врачей. В Сербии во время последней войны из всех 350 врачей 120 чел. погибло от сыпного тифа (см. эпидемические болезни).

Личная восприимчивость к сыпному тифу очень различна. Есть люди, которые, несмотря на частые соприкосновения с сыпнотифозными больными, никогда не заражаются; другие, наоборот, заражаются чрезвычайно  легко. После сыпного тифа остается невосприимчивость к этому заболеванию обыкновенно очень долго; и повторение заболевания встречается значительно реже, чем даже при оспе или скарлатине.

Возбудитель сыпного тифа еще неизвестен; вероятно, он относится к таким болезнетворным микроорганизмам, которые по своим размерам значительно меньше обычных бактерий и не могут быть видимы даже в самые сильные микроскопы.

Болезнь начинается на 12-й день после укуса зараженной вошью, в отличие от брюшного тифа не постепенно, а сразу, сильным ознобом и очень резким  повышением t°; между 3 и 5 днем болезни появляется сыпь, значительна более обильная и распространенная,  чем при брюшном тифе. При сыпном тифе обыкновенно наблюдается сильная головная боль, болезненность во всем теле, сильная общая слабость, часто затемнение сознания, бред; часты осложнения со стороны органов дыхания (ангины, бронхиты, воспаления легких); продолжительность болезни равна 2 — 2,5 неделям, в конце болезни в течение 2—4 дней t° спадает до нормы. Выздоровление идет довольно быстро.

Наблюдаются очень тяжелые случаи тифа, кончающиеся смертью через несколько дней и даже через несколько часов после начала заболевания. Наряду с этим бывают и очень легкие случаи, через несколько дней кончающиеся выздоровлением; а в некоторых из таких случаев t° бывает почти нормальной, и весь тиф переносится на ногах. Такие легкие формы встречаются значительно чаще в начале и в конце эпидемии.

Смертность при сыпном тифе достигает 15—20% всех случаев. Но, с одной стороны, бывают эпидемии с низкой смертностью (меньше 10%), а с другой стороны — с очень высокой смертностью (до 60%). Особенно велика смертность при эпидемии в войсках во время войн или в голодающих местностях. Истощенные голодающие, значительно ослабленные, хуже переносят тиф. То же приходится сказать про людей умственного труда, может быть, в связи с тем, что у них нервная система бывает и чаще переутомлена и нередко менее устойчива при более тонком ее развитии. Особенно поражают большие цифры смертности среди врачей даже по сравнению со средним и низшим медицинским персоналом.

Лечение, в общем, такое же, как и при брюшном тифе, только диета может быть не такой строгой, как там, ввиду отсутствия язв в кишечнике и, следовательно, отсутствия опасности кишечного кровотечения и прободения от неосторожного питания.

В качестве мер, предупреждающих заражение и распространение болезни, на первом плане стоит уничтожение вшей, иначе говоря, при эпидемии сыпного тифа на первый план выступает проведение чистоты помещений, одежды, белья, устранение скученности населения и пр.; ввиду же того, что голодание способствует заболеваемости сыпным тифом и повышению смертности, одной из важнейших профилактических мер, в случае эпидемии сыпного тифа, является организация более правильного питания населения. Неоднократно отмечено, что в больницах, которые хорошо содержатся, в которых строго соблюдается чистота, нет скученности больных и ведется борьба с насекомыми, случаи заражения медицинского персонала бывают чрезвычайно редко.

Для борьбы с насекомыми самое существенное значение имеет постоянное наблюдение за чистотой и в особенности частое мытье тела и частая перемена чистого белья и платья. Кроме того, существуют различные химические вещества, убивающие вшей (дезинсекция); эти вещества употребляются для платья и белья (наряду с кипячением, прогреванием паром,  проглаживанием горячими утюгами, окуриванием серой); в состав средств для дезинсекции чаще всего входит крезол. Существуют также средства, которыми смазывают кожу, пропитывают белье для отпугивания вшей.

4. Возбудителем возвратного тифа являются особые болезнетворные микроорганизмы животного происхождения, так называемые спирохеты Обермейера (см. IV, 501), открывшего эти микроорганизмы в 1873 г. Если наблюдать спирохету под микроскопом в свежей капле крови, взятой у больного возвратным тифом, то легко видеть, как спириллы быстро   двигаются, расталкивая красные кровяные шарики.

Зараза передается от человека к человеку посредством вшей и клопов (см. XXIV, 315). Через 5—8 дней после укуса зараженной вошью или клопом t° быстро поднимается до 40—41° с ознобом, держится несколько дней, затем падает быстро до нормы, с обильным потом; в некоторых случаях дело этим и оканчивается, но в значительном большинстве случаев через несколько дней t° поднимается снова до значительной высоты; второй приступ обыкновенно несколько короче; затем часто бывает третий приступ, а иногда четвертый и даже пятый. Во время возвратного тифа наблюдаются сильные боли в икрах, также в голове, в крестце, часто наблюдаются поносы, бронхиты, нередко воспаление почек с кровавой мочой, сознание затемнено мало, бред наблюдается редко. Между приступами состояние больного значительно улучшается. В значительном большинстве случаев болезнь оканчивается выздоровлением, смертность наблюдается в 2—4% всех случаев.

Под влиянием вливания сальварсана и близких к нему препаратов, (см. III, 566/68, и ХLV, ч. 2, 183/85) в кровь во время приступа, спирохеты в течение 2—3 часов уничтожаются, t° падает до нормы, и все болезненные явления исчезают; после того никогда не наблюдается повторения приступов. Однако, надо иметь ввиду вредное действие сальварсана на печень, почки, нервную систему и вообще на весь организм, а также и то, что смертность от возвратного тифа наблюдается, главным образом, у очень ослабленных и страдающих теми или иными тяжелыми хроническими  заболеваниями, а при таком состоянии больного сальварсан тем более является противопоказанным; вот почему лечение возвратного тифа таким сильным средством, как сальварсан, едва ли может быть названо целесообразным, и во всяком случае при таком лечении надо соблюдать величайшую осторожность.

Н. Кабанов.