Трахома

Трахома, своеобразная заразная болезнь глаз. Сущность болезни заключается в особом гипертрофическом воспалении слизистых оболочек век (см. глазные болезни, XV, 77). При этом всегда очень длительном воспалении происходит разращение слизистых оболочек, выражающееся в форме то сосочков (сосочковая форма, в резких случаях которой слизистая оболочка при выворачивании век напоминает ягоду сочной красной малины), то зерен (фолликулярная трахома, при сильном развитии которой слизистая оболочка имеет вид лягушечьей икры, а вытянутые в ряды зерна выглядят, как нити жемчуга), то — большей частью — тех и других вместе (смешанная трахома). Такая сильно гипертрофированная слизистая оболочка имеет всегда неровный шероховатый вид, откуда и произошло древнее название болезни трахома (греческий τραχύς). Болезнь сопровождается большим или меньшим выделением слизисто-гнойного заразного секрета. Это выделение, немного склеивающее по утрам веки, чувство тяжести слегка опущенных верхних век, ощущение песка в глазах и умеренная светобоязнь могут долго быть единственными жалобами больного. Более серьезные жалобы на упадок зрения наступают с того момента, когда появляются осложнения трахомы, т. е. когда трахома со слизистых оболочек век переходит на роговицу. Осложнения со стороны роговицы представляются в форме паннуса или язв роговицы (см. XV, 80/81), или того и другого вместе. При паннусе в роговице происходит тот же гиперпластический процесс, что и в соединительной оболочке. Клинически это осложнение выражается в том, что с какого-нибудь края роговицы, почти всегда верхнего, начинает врастать в поверхностные слои роговицы новая серовато-мутноватая ткань в виде пленки, спускающейся от края роговицы постепенно вниз через область зрачка и нередко снабженной кровеносными сосудами. От густоты этого разращения и количества сосудов зависит большая или меньшая толщина, мутность и краснота пленки и степень понижения зрения, которое во всяком случае сильно падает, начиная с того момента, как пленка достигла уровня зрачка. На краю такого паннуса, и иногда независимо от него, в любом месте роговицы часто образуется язва, сопровождающаяся большим или меньшим разрушением ткани. Такая язва может легко инфицироваться гнойными микроорганизмами из воздуха или из конъюнктивального мешка глаза и обратиться в гнойную язву, которая тогда сама по себе является тяжелой болезнью, угрожающей роговице значительным и даже полным разрушением с исходом в большое, подчас сплошное бельмо, а иногда и в полную атрофию глазного яблока в случае перехода гнойного воспаления с прободившейся роговицы на глубокие части глаза.

Таким образом, сущность трахомы заключается в своеобразной глубокой гиперплазии слизистых оболочек век с переходом этого процесса в виде частого, но не обязательного, осложнения на роговицу. Гиперплазированная ткань при трахоме обладает чрезвычайно малой склонностью к разрешению и всасыванию, а наоборот, стремится переродиться в соединительную рубцовую, сморщивающуюся ткань. От степени этой гиперплазии ткани и ее последующего сморщивания, а также от большего или меньшего участия роговицы в болезни зависят как продолжительность болезни (во всяком случае, всегда очень длинной), так в особенности ее исходы. В легких случаях исходом болезни после многих месяцев являются небольшие рубцовые изменения слизистой оболочки, мало беспокоящие больного; большей же частью процессы сморщивания слизистой оболочки, а также и подслизистой ткани и хрящей ведут к сильному укорочению слизистой оболочки, корытообразному искривлению хряща, особенно на верхнем веке, укорочению сводов соединительнотканного мешка, завороту ресниц (см. XV, 77), а иногда и всего края века внутрь, что вызывает постоянное раздражение роговой оболочки и глазного яблока. В самых тяжелых случаях исходом болезни является полное уничтожение сводов, резкое искривление век, заворот внутрь краев век и ресниц, полное высыхание и помутнение роговицы и остатков слизистой оболочки и слепота с мучительными ощущениями сухости и трения в глазу.

Начинается трахома обыкновенно с катаральных явлений, т. е. больших или   меньших выделений слизисто-гнойного секрета, тяжести в глазах, слипания их по утрам и т. д. Эти явления обращают на себя внимание больного, и врач при вывороте век констатирует специфические изменения слизистой оболочки. Но иногда болезнь начинается совсем коварно, незаметно, без всяких явлений раздражения, и мало внимательный к себе больной впервые замечает свою болезнь лишь в том случае, если она осложнится паннусом и последний спустится уже до области зрачка, т. е. произведет расстройство зрения. С другой стороны, трахома иногда сразу начинается очень остро, бурными воспалительными катаральными явлениями с большим количеством гнойного отделяемого, опухолью и отеком век и пр. В огромном большинстве таких случаев оказывается, что такое бурное острое начало имеет собственно не трахома, а какая-нибудь другая специфически острая инфекция (палочками Koch-Weeks’а, гонококками), которая либо попала в глаз вместе с заразой трахомы, либо занесена была случайно в глаз, страдающий уже незаметно протекавшей трахомой. Сама же по себе трахома есть по преимуществу хроническая, медленно протекающая болезнь.

Возбудитель трахомы еще с точностью не установлен. В настоящее время с некоторой долей вероятности считают таким возбудителем особые открытые Prowaczek’oм и Halberstädter’oм мелкие включения (трахомные тельца), находимые в протоплазме клеток в свежих нелеченых случаях трахомы. Во всяком случае заразность трахомы не подлежит сомнению, причем болезнь передается только непосредственно, вследствие попадания в здоровый глаз отделяемого больного руками или предметами, бывшими в соприкосновении с больными глазами (полотенца, носовые платки и пр.), реже — другими предметами, бывшими в употреблении в руках неаккуратного больного. Передача же через воздух, просто при совместном пребывании больного и здорового в одном помещении — невозможна. Таким образом, главными рассадниками болезни являются всякие казармы, закрытые учебные заведения, места заключения и т. д., но не потому, что здоровые и больные находятся в одном и том же помещении, а потому, что они нередко пользуются одними и теми же предметами, приходящими в соприкосновение либо непосредственно с глазами, либо через руки в глаза. Отсюда понятно, почему у чистоплотных культурных людей трахома встречается очень редко и не передается всей семье при случайном заболевании одного из членов и почему среди некультурных, бедно, скученно живущих деревенских обитателей нередко появление одного трахомного больного влечет за собой заболевание всей деревни. При изучении географического распространения трахомы нельзя не обратить внимания на то, что есть страны, государства и области, более и менее пораженные трахомой; тем не менее, мы до сих пор не имеем права говорить о том, что фактически существуют народы, страны, климаты, возрасты или пол, не восприимчивые к трахоме. Нет, по-видимому, ни естественного, ни приобретенного, ни наследственного иммунитета. Тем более становятся трудными для понимания редкие случаи трахомы на одном глазу, где невозможно даже допустить, чтобы некультурный нечистоплотный человек, часто не заметивший даже начала своей болезни, был 10—15—20 лет носителем заразной болезни на одном глазу и не перенес ее на другой.

Если принять во внимание, что трахома есть тяжелая болезнь, легко ведущая при неблагоприятных условиях к слепоте, тянущаяся нередко годами, болезнь, при которой выделяется секрет, переносящий заразу от одного человека к другому, то нетрудно будет понять, что трахома есть главный фактор, влияющий на коэффициент слепоты в стране (см. XXXIX, 554/55), что она является истинным народным бедствием там, где она появляется эндемически, и что это зло заслуживает максимального напряжения сил для организации как общественной, так и индивидуальной борьбы с болезнью.

Не останавливаясь долго на методах лечения трахомы, заметим следующее. Мы не знаем радикальных мер для лечения трахомы. Тем не менее больной, который проникнется сознанием, что он страдает очень серьезной, грозной болезнью  даже тогда, когда она выглядит легкой, что болезнь неизбежно тянется очень долго с возможными колебаниями то в сторону улучшения, то в сторону ухудшения, что прекращение лечения раньше полного окончания процесса может совершенно уничтожить самые блестящие плоды предшествовавшего лечения, такой больной значительно сократит течение своей болезни и может добиться даже полного восстановления работоспособности глаз, если лечение начато раньше, чем наступили тяжелые неустранимые уже рубцовые изменения тканей, особенно роговицы. Задача лечения сводится:

1) к борьбе с катаральными явлениями, крайне тягостными для больного и опасными своим отделяемым для других, 2) к возможному ограничению гиперплазии ткани, от степени которой зависят исходы болезни, и 3) к устранению осложнений со стороны роговицы. Наилучшим средством в первом случае являются различные препараты серебра, во втором — меди, главным образом в виде палочки синего камня. Для энергичной борьбы с гиперплазией ткани показаны различные виды механического и хирургического лечения.

Точно так же большинство последствий трахомы требует хирургического лечения. Показания и противопоказания к тем или иным лекарственным средствам, замена их одного другим, а тем более назначение и исполнение чрезвычайно важного механического и хирургического лечения и проведение лечения в периодах осложнений должно находиться в руках только врача. Возможно раннее обращение к врачу и систематическое продолжительное наблюдение врача являются необходимыми.

Помимо заботы об аккуратном лечении во имя спасения зрения, всякий больной твердо должен помнить, что он опасен для окружающих, но что эта опасность легко устраняется, если проникнуться сознанием, что источником заразы является только отделяемое из глаз при непосредственной передаче в глаза здорового. Стало быть, поменьше прикасаться руками к своим больным глазам, тщательное мытье  рук после всяких манипуляций с глазами, тщательная изоляция всех своих предметов, приходящих в непосредственное соприкосновение с глазами, как то: полотенец, носовых платков и подушек — вот простые меры, вполне достаточные для того, чтобы не передать своей болезни другому.

Гораздо сложнее вопрос о мерах общественной борьбы с трахомой как народным бедствием. Здесь имеет особенное значение все то, что говорилось о мерах борьбы со слепотой (см. XXXIX, 555/56).

Всем хорошо известно, что культурный человек меньше подвергается опасности заболеть инфекционной болезнью. Но ни при одной заразной болезни это положение не имеет такой огромной силы, как именно при трахоме, болезни строго контагиозной, передающейся только непосредственным прикосновением. Итак, просвещение и благосостояние населения — вот главные факторы общественной борьбы с трахомой, и здесь не место говорить о методах проведения в жизнь этих начал профилактики и лечения трахомы. В настоящее время можно говорить только о правильном врачебном надзоре за всеми местами общественного пользования: школами, казармами, общежитиями, мастерскими, местами заключения и пр., с целью изоляции больных. При изоляции больных не следует упускать из виду, что трахомой болеют очень долго и что больные трахомой, за исключением периодов резких осложнений, вполне работоспособны. Поэтому простое изъятие больного было бы крайне гибельно и неэкономно как для самого больного, так и для государства. Все старания здесь должны быть направлены к организации больных в группы, с предоставлением им возможности продолжать свои обычные занятия и работу.

По отношению к деревне важным орудием борьбы может быть увеличение числа врачебных пунктов. Роль врача здесь должна сводиться к констатированию болезни и сортировке больных: серьезные случаи направляются в больницы, менее серьезные случаи, являющиеся на врачебный осмотр 1—2—3 раза в месяц, передаются для ежедневного лечения живущему на местах в деревне специально подготовленному персоналу, строго выполняющему назначения врача в промежутке между посещениями.

В заключение следует отметить следующее. Главнейшим клиническим субстратом для распознавания трахомы являются зерна (фолликулы) слизистой оболочки; тем не менее, фолликулы не составляют сущности трахомы. Они являются, главным образом, реакцией слизистой оболочки на раздражения и потому могут встретиться и без трахомы. Иногда они занимают такое господствующее место в картине слизистой оболочки (фолликулез), что болезнь имеет вид трахомы. Сходство особенно велико тогда, когда высыпание фолликулов сопровождается более или менее значительными катаральными явлениями и набухлостью слизистых оболочек и болезнь возникает в виде какой-нибудь местной эпидемии в школе, в общежитии и т. п. Тем не менее, дело опыта и такта врача отличать такие формы простых фолликулезов от трахомы, так как фолликулез есть невинная болезнь, не дающая никаких осложнений со стороны роговицы и не ведущая ни к какому рубцеванию и сморщиванию ткани даже при продолжительном течении. Эпидемическое ее возникновение зависит не от того, что заразное начало было перенесено от больного к здоровому, а от того, что все заболевшие находились в одних и тех же условиях, механически раздражающих слизистые оболочки глаз. Полная обособленность фолликулеза от трахомы доказывается и тем, что в клинике часто наблюдаются случаи резкого фолликулеза при продолжительном применении (по соответствующим поводам) различных растворов алкалоидов (атропина, эзерина), особенно не совсем чистых препаратов. Болезнь прекращается быстро, без всякого лечения, при отмене средства, вызвавшего ее. Если же в жизни бывают случаи, когда фолликулез, точно установленный компетентным врачом, впоследствии приобретает типичное для трахома течение и дает свойственные трахоме последствия, то это отнюдь еще не свидетельствует о тождестве фолликулеза и трахомы, а указывает лишь на то, что либо впоследствии к фолликулезу присоединилась трахома (переход фолликулеза в трахому невозможен), либо на то, что критерии врача для клинического отличия фолликулеза от трахомы еще недостаточно объективны.

М. Авербах.