Туберкулез

Туберкулез, иначе бугорчатка (от латинского tuberculum — бугорок), — заболевания органов и тканей тела, вызванные заражением организма коховской палочкой (см. IV, 499/500), — в современном значении известен лишь с середины XVII в. До того времени знали только одну форму туберкулеза, именно легочную, называвшуюся чахоткой (см. легочная чахотка).

1. Чахоткой болели люди уже в самую глубокую старину; египтянам эта болезнь была известна свыше трех тысяч лет тому назад, а Гиппократ (см.), живший за 2000 с лишним лет до нас, оставил в своих трудах очень обстоятельное описание этой болезни. Можно думать, что чахотка среди людей так же стара, как стар род людской. Но более точные знания о чахотке стали возможны лишь со времени развития научных методов в медицине: патологоанатомического, экспериментального и бактериологического. Только с середины ХVII в. мы встречаемся с постепенно более утончающимися описаниями у различных авторов — итальянских, английских, французских и немецких — изменений в легких при чахотке. С именем французского ученого Лаеннека (см. Леннек) связано законченное строго-научное обоснование учения о патологоанатомических изменениях при туберкулезе, а также установление факта, что туберкулезные изменения наблюдаются не только в легких при чахотке, но и во всех почти других органах и тканях человека и многих других животных. Лаеннек стал впервые при вскрытиях пользоваться лупой, что дало ему возможность лучше видеть изменения в органах, чем его предшественникам, изучавшим их невооруженным глазом. С введением же микроскопа получилась возможность еще гораздо более тонкого и детального изучения туберкулезных изменений, изучения гистологического строения самого бугорка; последнее было проведено главным образом Вирховом (см.), а затем целым рядом ученых всего мира. Долгое время, — начиная от глубокой старины, а отчасти и теперь еще, — туберкулез считался болезнью, передаваемой по наследству от предков к потомству. Но наряду с этим мысль о заразном характере чахотки, о передаче заразы от человека к человеку существовала также уже издавна. Впервые строго научно доказал заразность туберкулеза французский ученый Вильмен (Vіllemin) в 1865 г.; ему удалось, путем прививок мокроты чахоточных больных и частей туберкулезно - измененных органов морским свинкам, вызвать у последних туберкулезное заболевание. Однако, в чем заключается заразное начало, каковы его свойства, стало известным лишь с того времени, когда, благодаря Пастеру (см.), возникла наука бактериология, а Кох (см.) в 1882 г. открыл возбудителя туберкулеза — туберкулезного бацилла, иначе — туберкулезную, или коховскую палочку. С этого времени начинается блестящий расцвет учения о туберкулезе и научно-обоснованное развитие мероприятий по борьбе с ним. Мы остановимся здесь лишь на некоторых особенностях возбудителя туберкулеза.

Туберкулезный, или коховский бацилл представляется под микроскопом в виде короткой, тонкой, прямой или слегка изогнутой в форме запятой палочки; длина ее равна 0,5—3,5 μ т. е. приблизительно ¼ - ½  диаметра красного кровяного шарика, а ширина наполовину меньше. Туберкулезная палочка принадлежит к т. н. кислотоупорным микробам, т. е. к таким бактериям, которые трудно поддаются окраске и почти не поддаются обесцвечиванию при помощи кислот (а также и многих других реактивов, например щелочей, спирта и т. д.; см. IV, 499/500). Под микроскопом палочки представляются или сплошь окрашенными (гомогенными), или, чаще, зернистыми, включая в своем теле несколько зернышек или состоя только из ряда зернышек; зернышки эти кислотоупорны. Впрочем, Мухом описана еще особая форма туберкулезной палочки в виде отдельных зерен и зернистых палочек, не обладающих кислотоупорностью и встречающихся при легких, более доброкачественных формах туберкулеза. Кроме этих форм возбудителя туберкулеза, как в последние годы утверждают главным образом французы, есть еще форма, невидимая под микроскопом при доступных нам увеличениях, проходящая через  фильтр, не пропускающий самых мелких микробов, так называемая фильтрующаяся форма; Кальметт (см. XLVIII, прил. 33) и его сотрудники, пропуская через очень тонко пористый фильтр (т. н. свечу Шамберлана) туберкулезные мокроты и гной, а также чистые культуры туберкулезной палочки, получали не содержащие туберкулезные палочки фильтраты; впрыскивая эти фильтраты чувствительным к туберкулезу животным (морской свинке), им удавалось вызвать у свинок туберкулезные изменения в лимфатических железах и обнаружить в последних типичные туберкулезные палочки. Впрочем, вопрос о фильтрующейся форме еще недостаточно разработан, а самая форма эта еще далеко не общепризнана. Из других особенностей туберкулезной палочки мы знаем, что вне тела животного она в обычных условиях размножаться не может. Искусственно ее удается выращивать, и то очень медленно, только на специальных питательных средах, содержащих азот, фосфорную кислоту, калий, магний, глицерин, при достаточном доступе кислорода и температуре в 37—38° С. Но жизнеспособной она может оставаться вне тела животного и при гораздо более низкой t°, даже, например, при —10°С она еще остается живой в течение нескольких недель. При нагревании до 60°С она погибает через 30 минут, а при 80° — уже через две минуты. Но для уничтожения палочки в мокроте надо кипятить последнюю 10—15 минут. Под влиянием прямого солнечного света туберкулезные палочки гибнут в течение 10 минут, а под влиянием рассеянного (обычного дневного) света — лишь в 5—7 дней. Однако, в высохшей мокроте и пыли из нее они могут на свету сохранять свою жизнеспособность от 3-х до 8-ми месяцев. Чем грязнее содержится помещение, чем неосторожнее чахоточный расплевывает свою мокроту, тем больше в пыли такого помещения туберкулезных палочек, а чем помещение это темнее, тем дольше сохраняют туберкулезные палочки в пыли свою жизнеспособность; в чистом, опрятно содержимом помещении, и при этом хорошо освещенном, в пыли туберкулезных палочек мало, и гибнут они там гораздо быстрее.

В 1890 г. Коху удалось добыть из культуры туберкулезных палочек на 5%-ном глицериновом бульоне туберкулин, содержащий токсины (см.), выделяемые при росте палочек в бульон (экзотоксины), и протоплазматические токсины, освобождающиеся из тела микробов только после отмирания последних (эндотоксины). Для здорового организма туберкулин даже в больших дозах безвреден; но в зараженном туберкулезных палочками организме введенный под кожу туберкулин вызывает реакцию (туберкулинная проба Коха), заключающуюся: 1) в общих явлениях — повышении t°, недомогании, разбитости, слабости и головной боли, 2) в очаговых явлениях — усилении воспалительных явлений в существующем в организме туберкулезном очаге (пораженном туберкулезом месте) и 3) в образовании на месте спрыскивания узелка — папулы. Если при помощи борчика произвести поверхностную ссадину кожи и нанести на нее капельку чистого или даже разведенного туберкулина, то через 24—48 час. у человека, инфицированного туберкулеза, получается местная реакция в виде папулы с покраснением кожи вокруг нее (реакция Паркета, Pirquet, см. XLVIII, прил. 36/37). При внутрикожном введении малого количества еще гораздо более разведенного туберкулина (1:10 тысяч, даже 1:100 тысяч) получается такая же местная реакция (реакция Манту, Mantoux). Обе последние реакции у незараженного человека не получаются вовсе или, как говорят, дают отрицательный результат. При правильном выполнении обе реакции дают у зараженного лишь местные явления и поэтому совершенно безопасны не только для взрослых, но и для самых маленьких детей (см. XXI, 583).

2. Туберкулезная палочка может жить и размножаться не только в организме человека, но и в теле целого ряда животных и вызывать у них характерные туберкулезные изменения. Особенно часто болеют туберкулезом: рогатый скот — коровы, козы, далее — обезьяны, свиньи, овцы, собаки, кошки, а иногда и лошади и др. (см. туберкулез животных). Туберкулезная палочка может вызывать заболевание и в организме холоднокровных животных — черепах, лягушек, рыб, и в организме птиц, особенно часто у попугаев, кур. Однако, все эти палочки отличаются друг от друга и по своему внешнему виду (морфологически) и по особенностям роста на питательных средах, а главное — по своей патогенности (болезнетворности). Различают три типа туберкулезных палочек: 1) туберкулезная палочка человека (typus humanus), 2) туберкулезная палочка рогатого скота, или бычья (t. bovinus), и 3) туберкулезная палочка птичья (t. avium). (Палочка холоднокровных безвредна для человека). Все эти типы палочек одного и того же происхождения, но вследствие длительного приспособления к организмам различных видов животных каждый тип приобрел свои особые свойства, а главное — свою особую патогенность. Практически палочка птичья не играет особой роли в происхождении туберкулеза человека. Морская свинка и обезьяна заражаются одинаково и человечьей и бычьей туберкулезных палочкой; кролик очень чувствителен к типу туберкулезной палочки рогатого скота и гибнет после введения под кожу одной сотой грамма чистой культуры этой палочки, тогда как от такой же дозы туберкулезной палочки человечьего типа у него получается только местное заболевание туберкулезом. Рогатый скот очень чувствителен к бычьей и мало чувствителен, даже почти вовсе не чувствителен, к человечьей палочке. Что касается человека, то он очень чувствителен к человечьей палочке: практически в подавляющем большинстве случаев имеет место заражение туберкулезом от человека к человеку; но и к палочке рогатого скота человек чувствителен, особенно в раннем детском возрасте, когда она может проникнуть в организм ребенка при кормлении его сырым молоком от больного туберкулезом рогатого скота. Таким образом, главным источником заражения туберкулез человека, является больной туберкулезом человек с его выделениями, именно человек, страдающий легочным туберкулезом, с его мокротой. За  сутки чахоточный выбрасывает со своей мокротой миллиарды коховских бактерий, в каждом плевке мокроты их содержатся миллионы. Но и другие выделения больного туберкулезом могут служить источником заразы, если они содержат туберкулезные палочки; таковы, например: гной из  туберкулезных язв и свищей, моча при туберкулезе почек и пузыря, выделения из половых органов при туберкулезе матки или яичек; молоко кормящих грудью матерей также может в известных случаях содержать туберкулезные палочки; наконец, кал, и не только при туберкулезе кишечника, но и при здоровых кишках, вследствие проглатывания чахоточным мокроты, а также вследствие выделения легочно-туберкулезным больным туберкулезных палочек через желчь в кал (таким путем, как показали исследования Кальметта, зараженный туберкулезом организм освобождается временами от заразы). Но все эти последние источники инфекции и по характеру своему и по сравнительно незначительному содержанию в них туберкулезных палочек в деле распространения заразы туберкулеза играют второстепенную роль. Из всех туберкулезных заболеваний человек больше всего болеет легочным туберкулезом; поэтому главным источником заражения туберкулезом человека является мокрота чахоточного больного.

Выше уже сказано, что в пыли из высохшей мокроты туберкулезные палочки могут долго оставаться жизнеспособными; вдыхая такую пыль, человек может заразиться туберкулезом. Такой путь возникновения туберкулеза (пылевая инфекция), экспериментально доказанный на животных Корнетом (Cornet), а в последнее время подтвержденный тщательными работами Ланге (Lange), имеет место главным образом в закрытых помещениях, где при подметании подымается пыль, а поднятые с ней туберкулезные палочки могут некоторое время держаться в воздухе и вдыхаться людьми. Но и невысохшая, влажная мокрота также может вдыхаться человеком и служить источником заражения туберкулезом. Флюгге (Flügge) и его ученики доказали, что вылетающие изо рта больного туберкулезом при кашле, громком разговоре, чихании капельки мокроты, именно наиболее мелкие на них, могут удерживаться некоторое время в воздухе и вдыхаться окружающими людьми, если они находятся лицом к больному и при том на расстоянии ближе 1 метра (капельная инфекция). Способ заражения через вдыхание пыли или капелек мокроты, содержащих тубпалочки, называется ингаляционным, или аэрогенным; входными воротами для заразного начала является слизистая оболочка дыхательных путей. Существовавший долгое время спор о том, принадлежит ли преимущественное значение при аэрогенном способе заражения туберкулезом капельной или пылевой инфекции, разрешается новейшими исследованиями (Ланге) в том смысле, что пылевая инфекция играет, во всяком случае, не меньшую роль, чем капельная. Нужно иметь ввиду, что при вдыхании содержащей туберкулезной палочки пыли или капелек мокроты, часть палочек может осесть на слизистой оболочке рта, зева, носа или носоглотки и оттуда проникнуть далее в организм и вызвать заболевание туберкулезом. Этот способ заражения относится к разряду так называемой контактной (через соприкосновение) инфекции. Он встречается особенно часто у детей и, главным образом, у ползающих ребят, которые захватывают своими ручонками с пола расплеванную мокроту, пыль и грязь, содержащие туберкулезные палочки, и заносят их потом в рот или нос; то же имеет место у детей, когда они суют в рот загрязненные туберкулезной мокротой игрушки или другие предметы, или соску, смоченную во рту чахоточной матерью; через контакт заражение передается при поцелуе в губы, особенно маленьких детей. Известны также случаи заражения при обряде обрезания, именно, когда чахоточный, совершающий обрезание, после операции с целью   остановки кровотечения высасывает ртом кровь. Контактное заражение туберкулезом наблюдается также у мясников при убое рогатого скота, больного туберкулезом, и у медицинского персонала при вскрытии трупов людей, умерших от туберкулеза. Кроме аэрогенного и контактного способов заражения туберкулезом, известен еще способ заражения посредством проглатывания (пищевой, или алиментарный). Уже при ингаляционном способе заражения часть палочек может не попасть в легкие, а проглатываться и проникать в пищеварительные органы. При контактной инфекции также часто имеет место заглатывание внесенного в рот инфекционного начала. В крестьянских, да и в рабочих семьях можно нередко видеть, как больная туберкулезом мать кормит младенца пережеванной ею пищей. С молоком матери, особенно  страдающей туберкулезом грудных желез, палочки могут попадать непосредственно в пищевой тракт младенца. Но еще большее значение при пищевом способе заражения имеет рогатый скот, больной туберкулезом. Сырое молоко от коров и коз, страдающих туберкулезом, особенно туберкулезом вымени, сырое масло и другие молочные продукты от таких домашних животных могут содержать туберкулезные палочки. Особенно опасно такое молоко для грудных детей. Опасно также мясо от больного туберкулезом рогатого скота, но хорошо проваренное или прожаренное мясо уже такой опасности не представляет. Таким образом, при алиментарном способе заражения играет роль не только больной туберкулезом человек, но и рогатый скот.

Все эти данные получены путем многочисленных исследований и наблюдений при содружественной работе ученых всего мира. Благодаря этому, мы знаем теперь очень многое о свойствах туберкулезной палочки, об источниках заражения ею человека; мы знаем, что без туберкулезной палочки туберкулеза не может быть. Исследованиями с достоверностью установлено, что экспериментально можно вызвать у животных туберкулез, как ингаляционным, так и алиментарным способом. Но многое остается для нас еще сокрытым. И, в частности, мы еще достоверно не знаем, каким путем возникает туберкулез у человека. Большинство ученых считает более вероятным и частым ингаляционный путь, но нельзя отрицать и алиментарного пути, и особенно его роли у детей. Наконец,  есть отдельные исследователи (например, в Германии — Баумгартен, Кремер, во Франции — Ландузи, у нас — профессор Кисель), считающие, что при жизни человека заражения туберкулезом не происходит, что заражение туберкулезом имеет место лишь во внутриутробной жизни, однако, убедительных доказательств в пользу своего учения эти исследователи не могли представить, и случаев заражения до рождения на свет через детское место известно до сих пор около 50, причем врожденный туберкулез во многих из них не доказан. Впрочем, в последнее время за возможность врожденного происхождения туберкулеза высказывается и Кальметт, которому, вместе с его сотрудником Вальтисом, удалось показать, что фильтрат из, по-видимому, не пораженного туберкулезом детского места туберкулезной женщины вызвал у свинок заболевание туберкулезом, т. е. содержал фильтрующийся вирус (см. выше). Вопрос о врожденном происхождении туберкулеза у человека остается, таким образом, еще открытым.

Итак, человек рождается туберкулезным чрезвычайно редко и в таком случае гибнет очень быстро после появления на свет из утробы матери. Как правило, наследственного или, лучше сказать, врожденного туберкулеза не бывает; всякое туберкулезное заболевание приобретается человеком во внеутробной жизни, после рождения его на свет, и в подавляющем большинстве случаев путем проникновения туберкулезных палочек в его дыхательные или пищеварительные органы. Через неповрежденную кожу заразное начало туберкулеза не может проникнуть в организм, оно не может развиваться на совершенно здоровой коже. Главным источником заражения туберкулезом является больной туберкулезом человек с его выделениями, и в первую очередь с его мокротой. Второе место, как источник заразы, занимает пораженный туберкулезом рогатый скот с его продуктами — молоком и маслом. Установлено, что более чем в 4/5  случаев первичное заражение человека происходит через дыхательные пути; через пищеварительные органы первичное заражение встречается лишь в 15—20% случаев. При алиментарной инфекции может развиваться не только туберкулез кишечника; у грудных детей туберкулезные палочки могут пройти через слизистую оболочку кишечника без повреждения ее и проникнуть сначала в лимфатические пути брюшной, а оттуда в лимфатические пути грудной полости и вызвать заболевание легочным туберкулезом. В организме человека нет ни одного органа, нет почти ни одной ткани, которая не была бы подвержена заболеванию туберкулезом. Но чаще всего поражаются туберкулезом легкие.

3. Туберкулез — очень распространенное заболевание, и наблюдается он всюду, куда проник чахоточный человек, и сейчас есть такие места (в центральной Африке, Америке, Палестине, у нас в калмыцких степях и т. д.), туземное население которых не приходило еще в соприкосновение с европейской расой, где исследователи (Кальметт, Циман, Мух, Мечников, Тарасович и др.) помощью туберкулинных проб, произведенных на множестве туземцев, могли убедиться в том, что они не заражены туберкулезом, между тем как в культурных странах, и особенно среди городского населения, почти каждый взрослый человек дает положительную реакцию на туберкулинную пробу Пиркета, т. е. инфицирован туберкулезом. Человек заражается туберкулезом, уже в детские годы: только новорожденные не реагируют на туберкулин, но уже с 2—3 месяцев после рождения удается у ребят получить положительную туберкулинную пробу Пиркета и Манту; с каждым годом число положительных результатов этих проб прогрессивно нарастает, так что к 14—15 годам реагирует на туберкулин уже 85—94% детей городского пролетариата, а к 18 годам реагирует почти все население городов. И это имеет место во всех больших городах, как можно видеть из следующих таблиц:

Из приведенных таблиц видно, что и село, по крайней мере, украинское, где количество обследованных детей в семи селах составляло 2837 чел., в большой мере инфицировано туберкулезом.

Нужно, однако, иметь ввиду, что инфицированность еще далеко не означает болезненности, что далеко не всякий, дающий положительную кожную реакцию на туберкулин, болен туберкулезом. Только в раннем детском возрасте до двух лет положительная реакция говорит о том, что ребенок болен туберкулезом; чем старше ребенок, тем меньше кожная реакция сама по себе говорит о наличии заболевания туберкулезом. По исследованиям Умбера (Umber), при положительной реакции Пиркета оказалось больных туберкулезом: в возрасте от 0-1 г. — 100% 1—3 лет — 50%, 3—5 лет - 40%, 6—10 л. — 32% и с 10—14 л. — 28%.  С 16-летнего возраста почти все городские жители реагируют на туберкулин, а между тем больных туберкулезом считают всего 2%. Отсюда ясно, что далеко не всякий человек, в организм которого попала туберкулезная палочка, заболевает туберкулезом, а тем более умирает от него. Это подтверждается и данными вскрытий на большом трупном материале. Так, вскрытиями всех умерших от разных причин в больницах Цюриха туберкулезные изменения были обнаружены у 93%; при этом от туберкулеза умерло только 25,5% у остальных же были найдены большей частью лишь следы зажившего туберкулеза (Nägeli). Правда, другие исследователи находили в разных местах на трупах меньше туберкулезных изменений (35—50%), но это объясняется либо недостаточно тщательным изучением трупного материала, либо преимущественно сельским составом покойников, либо различным возрастным составом умерших. В последнее время на трупном материале фрейбургского (в Германии) патологоанатомического института туберкулезные изменения были обнаружены в 92,6—97% (Ширп, Ашоф, Пуль). У детей, умерших до 10—14 лет от какой бы то ни было причины, туберкулезные изменения находят в 70%. Таким образом, почти у каждого умершего городского жителя можно найти в теле, главным образом в легких, туберкулезные изменения, при этом по большей части зажившие. Это опять-таки говорит о том, что проникшие в организм туберкулезные бациллы далеко не всегда ведут к болезни туберкулезом. Тем не менее, смертность от туберкулеза все же очень велика. Статистическими данными всех стран установлено, что на 100 случаев смерти от разных причин на долю туберкулеза приходится 7—10 случаев. Конечно, это очень высокий процент: 1/10 – 1/13 всех людей умирает от туберкулеза. И действительно, туберкулез уносит в могилу больше жертв, чем любая инфекционная болезнь, чем многие инфекционные болезни вместе, чем эпидемии. В детском возрасте от туберкулеза больше всего гибнет младенцев на 1-м году жизни, затем с каждым годом число смертей от туберкулеза становится меньше, но с 13 лет оно снова быстро начинает повышаться и достигает своего максимума в возрасте от 20 до 40 лет, чтобы потом опять снизиться. Таким образом, наибольшее число жертв туберкулезом уносит из жизни в цветущем и наиболее работоспособном возрасте. Мало этого, задолго до смерти больной туберкулезом теряет свою трудоспособность, инвалидируется и не только перестает производить ценности, но и ложится бременем на семью, общество, страну.

Туберкулез  не щадит возраста, не щадит и пола: правда, смертность среди мужчин вообще немного больше, чем среди женщин; в Англии, например, на 1 000 умерших от туберкулеза приходится 556 мужчин и 444 женщины, но по прусским данным в возрасте от 5—40 лет смертность среди женщин выше, чем среди мужчин.

Хотя туберкулез — инфекционная болезнь, вызываемая коховской палочкой, хотя он не щадит ни пола, ни возраста, но все же он больше всего распространен в промышленных центрах, среди беднейшего рабочего населения, недоедающего, недосыпающего, истомляющегося в тяжелом физическом труде и притом работающего в дурных санитарных условиях, постоянно находясь под влиянием профессиональных вредностей, вдыхая пыль минеральную, животную и растительную, вдыхая часто вредные газы, живущего скученно в тесных, плохо вентилируемых помещениях, в обстановке, наиболее способствующей контактному заражению. Поэтому туберкулез правильно считается пролетарской болезнью. По данным страховых обществ различных стран видно, что застрахованные на меньшую сумму, т. е. менее имущие, чаще умирают от туберкулеза, чем более состоятельные, застрахованные на значительные суммы. Французский статистик Бертильон доказал, что, чем беднее квартал в Париже, тем больше жителей в нем умирает от туберкулеза. Во многих городах Западной Европы установлено, что среди лиц, платящих наименьшие суммы подоходного налога, больше всего смертей от туберкулеза. Мировая война показала, как под влиянием голодания и ухудшившихся экономических условий все достижения многих лет в области борьбы с туберкулезом быстро сошли на нет, как смертность от туберкулеза, до войны составлявшая, положим, в Германии в 1913 г. 14,3 на 10 000 населения, в военные годы быстро достигла цифры в 22,9, а в Англии с 13,4 поднялась до 17,4, в Австрии с 25,9 до 43,2, в Бельгии с 11,8 до 24,5, в Ленинграде с 33,6 до 55,7 (в 1920 г.), в Киеве с 20,1 до 66,8 (в 1920 г.) (см. ХL, 31/32, прил. 2, табл. 6). С другой стороны, уже вскоре после прекращения войны замечается падение смертности от туберкулеза, которое идет параллельно с относительно улучшавшимися экономическими условиями и восстановлением хозяйства и сейчас стоит заметно ниже, чем в довоенное время. Так, в Англии смертность от туберкулеза на 10 000 жителей в 1926 г. равна 9,6, в Германии в том же году — 9,8, в Австрии — 17,5, в Бельгии — 9,5, в Ленинграде — 21,6, в Киеве — 19,4.

Приведенные цифры совершенно точно указывают связь между туберкулезом и степенью благосостояния. Тут нельзя говорить, как, например, это делают некоторые германские исследователи (Bräuning и др.), что туберкулез есть только инфекционная болезнь и что бороться с ним нужно только, как с инфекцией. Целый ряд экономических и санитарных условий, вся совокупность социальных условий, социального строя страны влияет на распространение туберкулеза. Без туберкулезной палочки, конечно, туберкулез невозможен, но причина распространения его коренится в социально-экономических и бытовых условиях. Поэтому правильно у нас считают туберкулез социальным злом, социальной болезнью. Есть и другие моменты, способствующие туберкулезу — именно: ослабляющие сопротивляемость организма заболевания сифилисом, острыми инфекционными болезнями, среди которых на первом месте стоят корь, грипп, коклюш, воспаление легких, тифы; далее — алкоголизм; наконец, распространению туберкулеза немало способствует и невежество, неграмотность. Что касается наследственности, то она играет роль лишь в смысле передачи от предков потомкам наследственного предрасположения того или другого органа к заболеванию туберкулезом. Так, в некоторых семьях наблюдается, например, из поколения в поколение заболевание туберкулезом почек или начальное заболевание именно левого легкого, а не правого, как это бывает у большинства людей. То обстоятельство, что дети туберкулезных родителей чаще болеют туберкулезом, объясняется просто более легкой возможностью   заразиться при постоянном общении с больными родителями. Таким образом, туберкулез представляет инфекционную болезнь, возбудителем которой служит туберкулезная палочка, причем моментами, благоприятствующими ее распространению и мешающими борьбе с ней, служат экономические, социальные, бытовые условия.

4. Если к 18 годам все горожане заражены туберкулезом, а умирает от него в среднем около 2 на 1 000 живущих, если в каждом трупе, от какой бы причины ни умер человек, можно найти туберкулезные изменения, по большей части зажившие, то, очевидно, большинство людей справляется с попавшей в организм туберкулезной инфекцией и выздоравливает, часто не замечая даже, что где-то в теле у них осели туберкулезные палочки и вызвали некоторые изменения. Значит ли это, что большинство людей невосприимчиво от рождения к туберкулезной инфекции? На этот вопрос приходится ответить отрицательно: естественного врожденного иммунитета к туберкулезной палочке ни у людей, ни у животных нет. Поэтому каждый человек подвержен заражению и заболеванию туберкулезом, раз он попадает в условия, где существуют источники заражения. Но организм, как только туберкулезная палочка внедрится в него, вступает в борьбу с ней и старается своими защитными средствами преодолеть ее. От исхода борьбы организма с микробами зависит судьба зараженного туберкулезом человека: одолеет организм — заболевания или вовсе не наступает, или же оно кончается выздоровлением; одолеют микробы – заболевание  развивается и быстро или медленно ведет к смерти. Решающая роль в этой борьбе принадлежит, с одной стороны, организму, а с другой — микробам. Чем крепче организм, тем легче он справляется с инфекцией; чем более ослаблен организм тяжелыми ли условиями жизни, или перенесенными болезнями, алкоголем, тем меньше его сопротивляемость; понижает сопротивляемость организма также возраст, именно — грудной и полового созревания, а также беременность. Но и количество попавших в организм туберкулезных палочек и степень их жизнеспособности играют, несомненно, роль в деле развития болезни: чем большее количество очень жизнеспособных, производящих много токсинов туберкулезных палочек попадает сразу в организм (массивная инфекция), тем труднее справиться даже крепкому организму с ними, тем легче он заболевает. Массивная инфекция не представляет собой какой-нибудь определенной величины; количество бактерий, способных вызвать болезнь в данном организме, будет различно, в зависимости от присущей организму силы сопротивления. Но и при частых повторных заражениях малыми количествами туберкулезных палочек, как это большей частью бывает при постоянном общении детей с больной матерью или супругов между собой, при длительном пребывании человека в загрязненном туберкулезной мокротой, плохо вентилируемом и плохо освещаемом солнцем помещении, у медицинского персонала, работающего в туберкулезных учреждениях, и т. д., — даже крепкие, здоровые люди легко могут заболеть туберкулезом.

Человек, выздоровевший от острой инфекционной болезни, например, брюшного или сыпного тифа, холеры, дифтерии и т. д., вторично этой болезнью почти никогда больше не болеет; повторное заболевание наблюдается только в редких случаях. В результате борьбы организма с инфекцией и преодоления ее он приобретает устойчивый естественный иммунитет. В кровяной сыворотке такого выздоровевшего человека можно биологическими реакциями обнаружить наличие защитных тел, препятствующих повторному заболеванию (см. иммунитет). И при туберкулезе развивается приобретенный естественный иммунитет от того, что человек справился с малым количеством туберкулезных палочек, попавших в его организм и не вызвавших у него серьезного заболевания; в таких случаях легкое заболевание протекает обычно незаметно, но оставляет в организме анатомические изменения тканей в виде так называемого туберкулезного очага, в котором надолго, даже на всю жизнь обычно, остаются живые, но ослабленные в своей жизнедеятельности туберкулезные палочки. Наличие такого туберкулезного очага в организме служит причиной приобретенного иммунитета. Если туберкулезные палочки в нем гибнут, то исчезает и приобретенный иммунитет. Но и при наличии туберкулезного очага приобретенный иммунитет неустойчив, не в состоянии преодолеть массивной инфекции, а различные ослабляющие организм моменты — инфекционные болезни, алкоголизм, голод, холод, душевные потрясения — понижают его настолько, что, несмотря на наличие туберкулезного очага, человек все же может заболеть прогрессирующей и даже острой формой туберкулеза. При обычных же условиях этого иммунитета достаточно для того, чтобы либо вовсе не болеть, либо же, если и болеть, то вялой, медленно протекающей, то обостряющейся, то снова затихающей формой преимущественно легочного туберкулеза. Таким образом, приобретенный естественный иммунитет при туберкулезе является неустойчивым и притом лишь относительным. Что такой иммунитет при туберкулезе действительно существует, Кох доказал уже давно экспериментально. Он показал, что если впрыснуть морской свинке под кожу взвесь чистой культуры туберкулезных палочек, то свинка гибнет скоро от общего, распространенного во всех органах (генерализованного) туберкулеза, причем на месте впрыскивания образуется узелок, который постепенно изъязвляется, а язва остается до самой смерти животного. Если же от первого впрыскивания туберкулезных палочек свинка выживает (меньшее количество туберкулезных палочек или ослабленная культура), то при повторном впрыскивании небольшого количества микробов образовавшийся на месте впрыскивания узелок не изъязвляется, а отмирает (некротизируется), самое место заживает под струпом, причем омертвевший участок кожи вместе с содержащимися в нем туберкулезными палочками отторгается; туберкулезные палочки не могут от этого проникнуть из места впрыскивания в организм опытного животного, и свинка не заболевает (феномен Коха). И на людях мы видим значение приобретенного иммунитета. Именно, люди, не приходившие никогда в соприкосновение с туберкулезной заразой, —  например, негры из центральной Африки, попадающие в большой европейский город, — быстро гибнут от остро протекающего туберкулеза. В последнюю войну цветные войска (негры, индусы и др.), призванные на театр военных действий, дали огромное количество смертей от острых форм туберкулеза, по сравнению с европейскими войсками; то же наблюдается и на грудных детях, заразившихся от своих родителей. Но раз ребенок справился с заразой (чем в более старшем возрасте произошло первичное заражение, тем обычно легче дитя справляется с инфекцией), он уже относительно защищен от повторной инфекции, если, конечно, не будет налицо тех обстоятельств, о которых выше упомянуто, как о моментах, способствующих понижению иммунитета.   Внедрение в организм туберкулезных палочек ведет еще к тому, что человек (и животное) приобретает особенность, которой у него раньше, до заражения не было: именно, он становится чувствительным к туберкулину. Выше (см. ст. 411) уже было указано, что даже впрыскивание цельного туберкулина под кожу незараженным туберкулезом детям (и взрослым) проходит совершенно бесследно, не давая никаких болезненных явлений; такие незараженные еще туберкулезом люди не чувствительны вовсе даже к большим дозам туберкулина: незараженный туберкулезной палочкой грудной ребенок, например, переносит без всяких явлений впрыскивание целого грамма чистого туберкулина, тогда как зараженный ребенок и взрослый реагируют уже на одну тысячную, даже на одну пятитысячную часть грамма туберкулина так, как это выше описано при изложении подкожной пробы Коха. Зараженный туберкулезом дает также положительную туберкулинную пробу Пиркета и Манту, — стало быть, он приобрел, благодаря внедрению в его тело туберкулезных палочек, повышенную чувствительность к туберкулину. Это приобретенное зараженным туберкулезными палочками организмом свойство называется аллергией (изменившаяся реакция организма). При помощи кожных туберкулинных проб (подкожная проба Коха ввиду возможности обострения от нее старого заглохшего туберкулезного очага теперь почти не применяется) можно узнать, какое количество людей инфицировано туберкулезом. Аллергии не бывает у людей, не зараженных туберкулезом, и тогда кожные пробы дают отрицательный результат. Такое состояние называется анергией, причем различают еще: отрицательную анергию, когда больной туберкулезом организм, вследствие истощения способности бороться с инфекцией, незадолго до смерти перестает реагировать на туберкулин, и положительную анергию, наблюдающуюся очень редко, именно, когда организм утрачивает способность реагировать на туберкулин, благодаря полному выздоровлению от туберкулеза, связанному с полным уничтожением жизнеспособности туберкулезных палочек, с их гибелью. Иммунитет к туберкулезу приобретается человеком в детстве, так как заражение туберкулезных палочками к 15—18 годам охватывает уже, за малым исключением, все городское население. Поэтому считают, что легочный туберкулез, представляющий самое частое из всех туберкулезных заболеваний у взрослых и протекающий как хронический процесс, имеет свое начало в детском возрасте.

5. Первоначально исследователи отличали на вскрытиях туберкулезные болезненные изменения от других благодаря тому, что при туберкулезе они наблюдали в больных органах образования, похожие на узелки либо большей или меньшей величины бугорки. Но уже Лаеннек отличал при туберкулезе, кроме бугорковых новообразований, еще воспалительные, так называемые туберкулезные инфильтрации. В настоящее время различают две формы туберкулезных изменений, особенно в легких: продуктивную и экссудативную, в зависимости от того, как ткань тела реагирует на яды, выделяемые осевшими на ней туберкулезными палочками. При продуктивной форме образуется бугорок, сначала величиной с просяное зерно, полупрозрачный, сероватого цвета, выступающий над поверхностью разреза легкого. Под микроскопом бугорок представляет скопление различных клеток; ближе к центру его располагаются клетки, похожие на эпителий и называемые эпителоидными; это — размножившиеся под влиянием раздражения туберкулезными токсинами клетки местной ткани; дальше к периферии расположен слой круглых клеток (лимфоцитов), притекающих сюда из крови и проникающих в слой эпителоидных клеток. Ближе к центру бугорка большей частью встречаются еще очень большие клетки — гигантские клетки Лангханса (Langhans), со множеством ядер, расположенных по периферии клетки и с туберкулезными палочками в протоплазме. Гигантские клетки образуются из эпителоидных. В дальнейшем судьба такого бугорка может быть различной, в зависимости от результатов борьбы организма с микробами. Если организм одолевает, то из лимфоидных клеток начинает прорастать рубцовая ткань вовнутрь бугорка и либо заполняет собой весь бугорок, либо окружает его плотной оболочкой (капсулой); при этом ткань органа, в котором образовался бугорок, гибнет и замещается рубцом из соединительной ткани. Нередко такой рубец пропитывается известью. Замурованные в рубце, отгороженные как бы валом туберкулезные палочки не могут пробраться в окружающую здоровую ткань и, лишенные возможности питаться, замирают; при этом они обычно не гибнут, а сохраняют, хотя и ослабленную, жизнеспособность, переходят, как говорят, в латентное состояние. При особо неблагоприятных для организма условиях туберкулезные палочки могут выбраться из заглохшего очага и вновь начать свою разрушительную работу. В других случаях в центре бугорка начинается процесс омертвения (некроз), причем омертвевшие части напоминают по виду творог, отчего этот процесс издавна носит название творожистого, сыровидного, или казеозного перерождения (см. XLI, ч. 7, 141). И тут еще возможно образование описанной выше капсулы вокруг омертвевшего центра и заживление очага. Но возможен и другой исход: омертвение из центра распространяется на периферию, захватывает весь бугорок. Отдельные бугорки могут сливаться между собой, образуя более крупные узелки; судьба этих узелков такая же, как и одиночного бугорка: или они заживают рубцом, или же перерождаются целиком в творожистую массу и тогда, сообщившись, например в легком, с бронхом, могут частями или целиком выброситься наружу с мокротой, оставив в легком пустое место, полость, каверну.

Экссудативная форма туберкулеза начинается на месте поселения туберкулезных бацилл воспалительными явлениями, именно, образованием в легочном пузырьке (альвеоле) выпота (см.), или экссудата, представляющего собой жидкость с примесью фибрина (см. XXVI, 13/17) и лимфоидных клеток из крови и местной ткани, а также альвеолярного эпителия, лейкоцитов и красных шариков крови. Такой экссудат может полностью рассосаться или опорожниться из пораженного органа наружу (например, быть выкашлянным с мокротой), тогда наступает полное излечение, или же может прорасти соединительной тканью и зарубцеваться. Но такой исход экссудативной формы туберкулез наблюдается, по-видимому, не очень часто. Обычно судьба этой формы иная: в центре такого очага, являющегося местом наибольшего образования ядов, начинается творожистое перерождение; последнее быстро распространяется отсюда к периферии и захватывает стенки легочных пузырьков, разрушая, таким образом, в короткий срок и самую легочную ткань. При таком течении экссудативной формы туберкулеза восстановление функции легочной ткани невозможно. Размягчившиеся казеозно-перерожденные части ткани выделяются с мокротой, а на месте их остаются большей или меньшей величины каверны.

Обе эти формы туберкулеза рассматриваются как защитные реакции всего организма и отдельных его тканей против туберкулезных палочек. Продуктивная форма развивается в том случае, если в организм попадет малое количество туберкулезных палочек, а экссудативная — при заражении массивном или же при очень вирулентной инфекции. Несомненно, при этом помимо туберкулезных палочек играют роль и защитные силы организма. В случае продуктивного процесса организм и данный пораженный орган защищаются образованием соединительнотканного вала, замуровывающего туберкулезные палочки, лишающего их питания и этим препятствующего дальнейшему распространению болезни; при экссудативной форме организм и пораженная ткань защищаются тем, что препятствуют жизнедеятельности туберкулезных палочек путем подрыва питания их через размягчение и омертвение ткани. Ясно, что второй путь защиты для организма неизмеримо неблагоприятнее первого. Таким образом, экссудативная форма туберкулеза имеет более быстрое течение и является поэтому менее благоприятной, а продуктивная отличается более медленным, хроническим течением и поэтому более благоприятна. Наиболее благоприятным и длительным течением обладает разновидность продуктивной формы, называемая фиброзной, отличающаяся наибольшей склонностью к развитию соединительной ткани и рубцеванию.

Все описанные здесь формы туберкулеза наблюдаются в пораженных туберкулезом легких, нередко одна рядом с другой, причем та или другая форма обычно преобладает в картине поражения легких; этим обуславливается различное течение заболевания. Во всех других органах и тканях тела эти формы туберкулеза могут иметь некоторые видоизменения, в зависимости от строения органа.

Из начально пораженного места туберкулез может развиваться дальше различными путями: 1) путем непосредственного перехода на соседний участок органа или 2) путем распространения инфекции в том же органе или  в более отдаленных частях тела через бронхи, лимфатические или кровеносные сосуды.

6. Каждому возрасту свойственны свои формы заболевания туберкулезом, что стоит в зависимости от степени сопротивляемости и иммунитета организма, с одной стороны, и массивности инфекции или степени ее ядовитости, с другой.

А. Начнем с форм заболевания детского возраста. Место, где впервые в организме осели туберкулезные палочки и вызвали специфические, характерные для туберкулеза изменения, называется первичным очагом. В соответствии с тем, что туберкулезом заражаются уже в детском возрасте и что входными воротами для инфекции туберкулезными палочками служат в подавляющем большинстве случаев дыхательные пути (капельная и пылевая инфекция), первичный очаг встречается чаще всего в детских легких. Так, при вскрытии 750 детей, умерших от туберкулеза, только в 2,5% был обнаружен первичный очаг вне легких (Гон, Gohn). Следующими по частоте входными воротами у детей служат пищеварительные пути. Первичный очаг имеет обыкновенно величину от вишневой косточки до лесного ореха; характер его экссудативный. Судьба его и течение различны. Он может полностью рассосаться или выделиться с мокротой, что бывает крайне редко. Он может, благодаря быстрому размножению в нем туберкулезных палочек, образующих много ядов, повести быстро к смерти; это наблюдается особенно часто у грудных ребят, благодаря отсутствию у них защитных средств. Но гораздо чаще, именно, если первичное заражение происходит не в столь раннем возрасте, первичный очаг заживает. При этом вокруг него развивается продуктивный процесс: в центре экссудат превращается в казеозную массу, а по окружности образуется вал; весь очаг пропитывается известью и частью даже окостеневает. Так происходит излечение первичного очага. Излеченный очаг можно часто обнаружить у детей и взрослых при просвечивании грудной клетки рентгеновскими лучами в виде очень густого, резко очерченного пятна (очаг Гона). Однако, туберкулезные палочки при таком излечении первичного очага все же в нем обычно не погибают полностью, а переходят лишь в латентное состояние.

а) Еще до такого самоизлечения первичного очага туберкулезные палочки успевают обыкновенно проникнуть через лимфатические сосуды в близлежащие лимфатические железы, расположенные вдоль бронхов с обеих сторон и называемые бронхиальными. Первичный очаг вместе с лимфатическими сосудами, по которым шла инфекция, и лимфатическими железами, в которые попали туберкулезных палочки, называется первичным комплексом. Лимфатические железы служат как бы фильтром, барьером, задерживающим попавшую в них инфекцию. У грудных детей этот барьер бывает обыкновенно недостаточен; поэтому туберкулезные палочки могут из желез попасть в кровь и разнестись по организму. Если при этом в кровь попадает много туберкулезных палочек, то во всех органах (в легких, селезенке, печени, почках, по брюшине, на мозговых оболочках и пр.) высыпает множество мелких сероватых, величиной с просяное зерно бугорков. Туберкулезный процесс из местного делается общим, генерализованным и носит название просовидной, или милиарной (milium — просяное зерно) бугорчатки. Это тяжелое заболевание протекает как острая болезнь, похожая на брюшной тиф или общее заражение крови (сепсис), с высокой температурой, частым пульсом, затемненным сознанием, запором, одышкой и синюхой (см. цианоз); селезенка бывает увеличена. Исход всегда смертельный; обычно смерть наступает очень скоро, в течение нескольких недель, но иногда заболевание может затянуться на несколько месяцев (подострое течение).

б) Кроме этой формы, наблюдается еще легочная форма милиарного туберкулеза, когда просовидные бугорки в особенно большом числе высыпают в легких. Наряду с общими явлениями, как высокая температура, учащенный пульс, потеря аппетита, здесь особенно выступают явления со стороны легких, именно: кашель, бронхит. Но особенно характерными симптомами этого заболевания являются одышка и синюха. Нередко удается в таких случаях видеть на рентгеновском снимке грудной клетки равномерную густую высыпь мелких пятнышек по всему легкому. Легочная форма просовидной бугорчатки также принадлежит к тяжким смертельным заболеваниям, хотя встречаются иногда случаи выздоровления.

в) Наконец, наблюдается еще третья форма милиарного туберкулеза — туберкулез мозговых оболочек, иначе туберкулезный менингит, при котором просовидные бугорки высыпают на мозговых оболочках основания мозга. Болезнь начинается с предвестников (продромальных симптомов): дети становятся раздражительными, неохотно играют, сидят спокойно, уставившись в одну точку, сонливы, жалуются на головную боль и боли в животе. Затем головная боль становится все сильнее, до крика, появляется рвота, судороги; тугоподвижность затылка с запрокидыванием головы кзади, упорные запоры, втягивается как корыто живот; резкое исхудание; вначале учащенный пульс становится очень редким; сонливость и апатия все нарастают, наступают параличи черепных нервов, от чего перекашиваются глаза, лицо; далее, пульс вновь становится очень частым, едва прощупывается, сознание отсутствует, больной стонет часто, пронзительно вскрикивает, дыхание все больше затрудняется и расстраивается. Температура либо с самого начала высокая, до 39-40°, либо вначале менее высокая (37,2—37,6°), потом повышается и подымается перед смертью выше 40°, без особых колебаний в течение дня. Болезнь ведет в 2 3 недели к смерти, за крайне редкими случаями излечения (см. менингит, XXVIII, 469).

Все эти формы просовидной бугорчатки наблюдаются чаще всего у маленьких детей, но встречаются и у детей старшеговозраста и даже у взрослых людей в разном возрасте.

Если через лимфатические железы попадает в кровь малое количество туберкулезных палочек, то они могут осесть в любом органе и вызвать в нем местное заболевание. Таким путем развивается, например, туберкулез костей и суставов. Занесенные в ту или другую кость или сустав туберкулезные палочки могут вызвать небольшой болезненный очаг, который, как всякий туберкулезный очаг, может зажить или до поры до времени заглохнуть, не причинив никаких явных признаков болезни. Под влиянием ушиба (травмы) или других заболеваний (особенно корь, коклюш), или голодания, тяжелых условий жизни, а у маленьких детей — просто вследствие отсутствия или недостаточного количества защитных средств, туберкулез костей или суставов начинает развиваться и ведет к постепенному хроническому разрушению их, а нередко и к переносу туберкулезных палочек в другие органы. Туберкулезом  могут поражаться все крупные и мелкие кости и суставы; заболевания эти чаще всего наблюдаются в возрасте до трех лет, с дальнейшим возрастом частота таких заболеваний падает, но все же они встречаются нередко и у взрослых.

г) Наиболее частой формой туберкулеза костей является костоеда (кариес), начинающаяся преимущественно в тех частях скелета, которые богаты губчатым костным веществом — позвонки, мелкие кости кисти и стопы, ребра, в длинных костях —концы их (эпифизы), из которых составляется сустав (см. кариес, XXIII, 491/92). При туберкулезе костей, особенно на фалангах пальцев, наблюдаются нередко веретенообразные утолщения в результате того, что со стороны надкостницы пораженной кости происходит усиленный рост новых костных масс; в этом — защитная реакция, помощью которой достигается отграничение пораженного участка от остальной здоровой ткани.

д) Из туберкулезных поражений костей особое место занимает туберкулез позвонков, туберкулезный спондилит, иначе Поттова болезнь, ведущая к образованию горба (см. спондилит, XLI, ч. 4, 195/97).

Туберкулез  суставов представляет довольно частое заболевание детей в возрасте до 10 лет. Сустав может поражаться первично, когда туберкулезная инфекция попадает в него через кровь или лимфу из бронхиальной железы или очага, лежащего в другом месте, причем процесс в суставе первоначально развивается на синовиальной оболочке (см. XXXIX, 29), или же гораздо чаще вторично, вследствие перехода процесса с суставного конца больной туберкулез кости.

е) Чаще всего наблюдается заболевание туберкулеза тазобедренного сустава (консит, см.), именно, у детей 4—6 лет; у грудных ребят оно бывает очень редко, но зачастую бывает и у взрослых. В редких случаях болезнь эта протекает остро, обычно же она имеет хроническое течение, начинается незаметно и развивается медленно. Ребенок теряет аппетит, более или менее быстро худеет, бледнеет, становится вялым, капризным, слегка температурит, до 37,2°—37,5°; такая температура может держаться несколько дней, сменяясь на время нормальной, то держится кряду все время, пока не выявятся жалобы на сустав. Часто впервые замечают болезнь, когда ребенок начинает слегка прихрамывать на больную ножку и всячески щадит ее, стараясь не становиться на нее, не сгибать в больном суставе. При этом жалуется он на боль в коленном, а не в тазобедренном суставе, хотя при ощупывании колена оно оказывается не болезненным и движения в нем свободны, между тем как ощупывание тазобедренного сустава обнаруживает небольшую боль. Боли и ограничение движения вначале усиливаются после бега и даже ходьбы, но скоро проходят при лежании в постели. С течением времени, однако, они становятся более упорными и сильными, сустав постепенно сводит, устанавливается так называемая контрактура, благодаря которой больная нога принимает своеобразное защитное положение, при котором мышцы удерживают больной сустав в неподвижном состоянии. Слегка согнутая больная нога, сначала находившаяся в положении отведения от туловища и несколько отвернутая кнаружи, теперь сильно сгибается, приводится к туловищу, поворачивается кнутри и становится короче здоровой; хромота увеличивается, больной при ходьбе едва дотрагивается до пола пальцами стопы, произвольные (активные) движения в больном суставе все более ограничиваются и заменяются движениями таза, а сколько-нибудь усиленные пассивные движения причиняют боль. Раньше или позже, иногда лишь через несколько лет после начала болезни, туберкулезные изменения в суставе начинают некротизироваться, наступает творожистое перерождение, которое при надлежащем лечении, а иногда и самостоятельно, может пропитаться известью, и тогда болезнь излечивается или затихает без тяжелых последствий. В других случаях образуется туберкулезный холодный натечный нарыв; такой нарыв может со временем полностью рассосаться или же прокладывает себе путь через мягкие ткани и изливается наружу. Развитие нарыва в тазобедренном суставе, благодаря малой емкости суставной сумки последнего, сказывается усилением болей иногда до такой степени, что больной избегает самого незначительного изменения положения, боится прикосновения к суставу; боли мешают спать, дети часто просыпаются с криком при перемене положения тела. Больные худеют, бледнеют, температурят, область пораженного сустава утолщается, отекает и выпячивается. Когда нарыв прорывает суставную сумку и гной выходит наружу через свищевое отверстие, припухлость вокруг сустава уменьшается, боли стихают, улучшается самочувствие и общее состояние. В благоприятных случаях нарыв после опорожнения заживает, и свищ закрывается довольно скоро — через 1—2 месяца. Но нередко, благодаря тому, что свищ длинен и извилист, происходит задержка гноя, ведущая к затекам и образованию новых ходов и свищей, которые держатся упорно годами. Теряя с гноем много белков, больной истощается и не в состоянии сопротивляться вторичной инфекции извне гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками и др.); последние по свищевым ходам проникают в  полость сустава. Больной начинает  сильно лихорадить лихорадка принимает нагноительный (гектический) характер: дает большие колебания в течение дня — по утрам она лишь слегка повышена или даже нормальна, вечерами достигает 39—40°, сопровождается часто значительными ознобами и сильными потами. В области сустава и ягодиц вновь появляется большая припухлость, ведущая к образованию новых свищей и к разрушению сустава, костей, хрящей и связок. Даже в этих тяжелых случаях возможно при надлежащем лечении заживление свищей и выздоровление больного; однако, восстановления сустава и его функции тут не бывает, и по выздоровлении остается полная неподвижность его, анкилоз (см.) с неправильным положением костей и всего сустава, истончение мягких тканей и костей конечности вследствие атрофии их. В далеко зашедших не леченных случаях болезнь кончается смертельно, вследствие полного истощения организма токсинами от длительного нагноения, большой потери белков и упорной лихорадки или же благодаря разносу (рассеиванию, диссеминации) туберкулезного процесса по важным для жизни органам.

ж) Из других поражений суставов наиболее часто (хотя и реже, чем коксит) наблюдается туберкулез коленного сустава (туберкулезный гонит), известный также под именем белой опухоли (см. VII, 307); последнее название болезнь приобрела от того, что, благодаря малому слою мягких тканей, опухоль колена становится особенно заметной глазу. И здесь процесс может быть первичным, благодаря занесению на синовиальную оболочку инфекции кровью из отдаленного очага; гораздо чаще он бывает вторичным, начинаясь с суставных частей костей бедра и голени. Как и при коксите, болезнь развивается поначалу незаметно и протекает медленно; редко гонит начинается остро и течет быстро. Вначале незначительные боли, особенно при сгибании колена, тогда как разгибание довольно свободно; боли заставляют ребенка щадить сустав, он прихрамывает и слегка волочит больную ножку. В этом периоде болезни опухоль сустава на глаз обычно еще мало выражена, но уже рано отмечается утолщение кожи и подкожно-жирового слоя в области пораженного сустава, если их  захватить в складку между двумя  пальцами (как это наблюдается и при заболевании туберкулез других суставов); далее, сглаживание углублений вокруг коленной чашки, округление подколенной ямки. Спустя более или менее долгое время процесс прогрессирует, контрактура (сведение) в коленном суставе усиливается; припухлость сустава нарастает все более, затруднение движений усиливается, больной уже не может от боли ступать на ногу, вынужден лежать в кровати на спине с согнутой в колене ногой. Постепенно колено принимает веретенообразную или бутылковидную (колбовидную) форму, кожа в области поражения натягивается, делается блестящей, а коленная чашка становится неподвижной. Так процесс может оставаться несколько лет и либо постепенно рассосаться, либо нагноиться с теми же последствиями, как описано при туберкулезе тазобедренного сустава.

Кроме туберкулезных коксита и гонита, наблюдаются нередко заболевания туберкулезом голеностопного, плечевого, локтевого, лучезапястного, а также суставов кисти и стопы. Далее, заболеванию туберкулезом подвержены также сухожилия и их влагалища и мышцы. Туберкулезом  костей и суставов болеют и взрослые, хотя реже, чем дети. Заболевания эти у взрослых протекают тем тяжелее, чем в более раннем возрасте они у них проявились. Во время замеченная болезнь и рано предпринятое лечение — солнцем, ортопедическое, а иногда и хирургическое, наряду с общим режимом, направленным на укрепление всего организма с целью поднятия его сопротивляемости — приводит к приостановке процесса с восстановлением функции сустава. Разумеется, заболевания туберкулезом костей и суставов могут и без лечения закончиться выздоровлением, как это, к счастью, бывает нередко со всеми туберкулезными заболеваниями. Но запущенные, далеко зашедшие случаи болезни костей и суставов трудно поддаются лечению, оставляют калечество и зачастую ведут к смерти.

Вернемся теперь к первичному комплексу. Попавшие из первичного очага в бронхиальные железы туберкулезные палочки, задержавшись в них, вызывают образование бугорков, которые, как всякие бугорки, могут зажить, зарубцеваться; самые палочки в заживших очагах, как известно, обычно переходят при этом в недеятельное, латентное состояние и, пока они живы, поддерживают в организме относительный иммунитет. Весь первичный комплекс может не дать никаких болезненных явлений у ребенка, но, тем не менее, приводит к аллергии, к повышенной чувствительности к туберкулину: раз ребенок имел первичный очаг и так или иначе справился с ним, он реагирует положительно на туберкулин, проявляет положительную аллергию. При зажившем первичном комплексе ребенок здоров и не представляет никаких уклонений от нормы — ни в росте, ни в весе, ни в отправлениях организма. Он только дает положительные реакции Пиркета и Манту. Рентгеном не удается обнаружить каких-либо туберкулезных изменений. Такое состояние называют аллергическим стадием, или аллергией без общих расстройств. Только в том случае, если первичный очаг привел быстро к тяжкому смертельному заболеванию, положительная аллергия не успевает развиться вовсе или же, развившись с истощением ребенка, исчезает незадолго до смерти его.

Стадий первичного комплекса не сообщает тканям тела достаточного иммунитета; наоборот, он делает последние даже более восприимчивыми к туберкулезной заразе. Этим объясняется частота, множественность и тяжесть туберкулезных заболеваний в детском возрасте. Аллергия  без общих расстройств часто переходит в аллергический стадий с интоксикацией,   иначе называемый хронической туберкулезной интоксикацией. Более или менее скоро после появления туберкулиновой реакции у таких детей отмечаются признаки ухудшения здоровья: остановка  в весе, бледность, сопровождающаяся  изменениями крови, именно, уменьшением количества гемоглобина, упадок  питания всех тканей (мышц, подкожной клетчатки, кожи и пр.), плохо развитая грудная клетка, по временам  небольшие повышения температуры, хроническое воспаление всех лимфатических желез, расстройство пищеварения, без других ясных причин для этих проявлений болезни. Знание этих форм и распознавание аллергического стадия чрезвычайно важно, ибо благодаря этому можно принять соответствующие меры и предупредить уже в раннем периоде болезни развитие ее.

3) Туберкулез бронхиальных желез (туберкулезный бронхоаденит) представляет наиболее частое из туберкулезных заболеваний детского возраста. Туберкулезные палочки, попавшие в околобронхиальные железы (см. VI, 603) из первичного очага в легких или какого-либо другого места, могут вызвать в них прогрессирующее заболевание, протекающее по типу всякого туберкулезного очага. Развившиеся и слившиеся между собой бугорки подвергаются при этом творожистому перерождению, вызывают реактивное воспаление ткани вокруг железы; постепенно может быть вовлечена в процесс вся железа, дойти до капсулы, захватить и ее и перейти на окружающую ткань легкого. Из одной железы процесс может переброситься на другую, на ряд соседних на той же стороне или перекинуться на лимфатические железы другой стороны; разжижившиеся творожистые массы могут опорожниться в бронх, оттуда — в легкие и вызвать казеозное воспаление их, ведущее быстро к смерти. Творожистые массы могут, по лимфатическим путям или оттуда попав в кровь, быть разнесены в различные ткани и органы и повести к более или менее тяжелому заболеванию их, а то и к общему генерализованному процессу, как мы уже видели выше. Поэтому знание картины бронхоаденита чрезвычайно важно в целях принятия мер к его излечению и предупреждению развития тяжелых процессов. Чем позже наступает первичное заражение у детей, тем чаще туберкулезное заболевание ограничивается поражением околобронхиальных желез, представляющим наиболее частую форму туберкулеза у детей дошкольного и школьного возраста. Дети, страдающие туберкулезным бронхоаденитом, бледны, худы, подкожно-жировой слой у них слабо развит, плохой аппетит, частые головные боли, усиливающиеся к концу занятий в школе, утомляемость, вялость, малая успешность, наклонность к бронхитам и вообще катарам дыхательных путей, упорный кашель, особенно по ночам, когда ребенок лежит на спине. В раннем детстве особенно характерными признаками бронхоаденита считается одышка с удлиненным выдохом (экспираторная одышка) и двухтонный кашель, при котором одновременно слышен более низкий и более высокий звук, или кашель то на низких, то на высоких нотах; далее, отмечается иногда также коклюшеподобный кашель. Температура бывает стойко повышенная: то в течение всего дня она держится на 37,1—37,3, реже доходя до 37,5—37,6, то она повышается так только среди дня, часов в 12 или в 4—5, оставаясь нормальной утром и позже вечером. Все заболевание производит впечатление, что организм постоянно отравляется из пораженных туберкулезом бронхиальных желез; и действительно, в основе хронической туберкулезной интоксикации, описанной выше, часто лежит туберкулезный бронхоаденит. Его только трудно бывает обыкновенно доказать, т. к. физическими методами исследования, а также и рентгеновскими лучами можно установить только пораженные железы, достигшие определенной значительной величины. Туберкулезный бронхоаденит у старших детей обычно при надлежащем лечении заканчивается выздоровлением, у маленьких же детей он нередко ведет к быстрой смерти при явлениях одышки и синюхи или к тяжелым заболеваниям со смертельным исходом вследствие рассеивания туберкулеза, как указано выше. Кроме бронхиальных желез, могут поражаться туберкулезом и другие лимфатические железы —  шейные, брыжеечные, паховые и пр.

и) Туберкулез шейных желез представляет частое заболевание детского возраста. Туберкулезные палочки попадают в шейные железы через полость рта извне или с мокротой при туберкулезе легких; но заражение желез может произойти и по кровеносным и лимфатическим путям из первичного комплекса или из любого очага в каком-нибудь органе. Заболевание начинается обычно на одной стороне шеи с поражения одной или нескольких желез у угла нижней челюсти, потом захватываются постепенно железы переднебоковой части шеи, надключичные и заднебоковой части шеи: нередко наблюдается одновременное или последовательное поражение желез на обеих сторонах шеи. Сначала больные железы имеют величину лесного ореха или несколько больше, плотны на ощупь, безболезненны, круглой или овальной формы, не сращены с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Они очень медленно увеличиваются затем в объеме, спаиваются между собой и окружающими тканями и превращаются нередко в большие опухоли, обезображивающие шею. Как и всякие туберкулезные поражения, туберкулезные опухоли лимфатических желез могут полностью рассосаться, или оставаться долгое время в одном состоянии, или же подвергнуться казеозному размягчению и нагноению. В последнем случае кожа над ними отекает, краснеет, истончается и прорывается; через образовавшийся свищ выделяется туберкулезный гной в течение долгого времени. Когда гнойное содержимое прекращает отделяться, остается еще надолго в месте выходного отверстия свища характерная язва с тонкими подрытыми краями, которая заживает лучистым рубцом.

Кроме шейных желез, туберкулезом могут поражаться подключичные и подмышечные одновременно с первыми или же при заболеваниях легких и плевры, а также паховые — одновременно или при туберкулезе брыжеечных желез. Туберкулез лимфатических желез представляет хроническое заболевание не злого характера и так или иначе оканчивается большей частью выздоровлением, если нет серьезных поражений в других органах; но оно склонно к возвратам: после более или менее длительного периода затишья наступает нередко обострение процесса. Хирургическое вмешательство — высасывание гноя из железы помощью шприца или вскрытие ножом образовавшегося гнойника — ускоряет заживление. В остальном — общее укрепляющее лечение, местное применение тепла, впрыскивание йодоформной эмульсии и т. д.

к) Туберкулез брыжеечных желез встречается нередко у детей в возрасте от 3 до 10 лет, но наблюдается и у взрослых. При этом страдании поражаются железы, расположенные внутри живота, на брыжейке. Туберкулез  брыжеечных желез представляет хроническое заболевание, при котором отдельные железы увеличиваются в объеме, казеозно перерождаются и спаиваются между собой иногда в большие бугры. Инфекция может попадать в эти железы по кровеносным и лимфатическим путям из каждого туберкулезных очага или же из кишечника; туберкулез кишечника при этом может быть незначительным, даже зажить полностью. Болезнь эта проявляется, помимо общих явлений — исхудания, потери аппетита, общей слабости, малокровия, повышенной температуры — значительным вздутием живота, наклонностью к поносам и болями в животе; при исследовании живота, благодаря вздутию и напряжению, часто не удается прощупать увеличенных желез, но нередко при надавливании отмечаются резко болевые точки, именно — одна в правой половине живота вблизи позвоночника, пальца на 2 ниже пупка, а другая вблизи позвоночника же в левой половине живота, на 1 палец выше пупка. Течение болезни хроническое, и заканчивается она при надлежащем лечении (а иногда и без него) большей частью рассасыванием желез и выздоровлением; но нередко пораженные железы брыжейки приводят к туберкулезу брюшины.

л) Туберкулезное воспаление брюшины (туберкулезный перитонит) встречается у детей часто, а у взрослых значительно реже. Развивается оно или благодаря переходу туберкулезного процесса с брыжеечных желез на брюшину, или же благодаря переносу на нее туберкулезных палочек из любого очага в теле (ср. перитонит). Различают 2 формы этого страдания: 1) сухую, или слипчивый перитонит, когда высыпание бугорков на брюшине и на наружных покровах брюшных органов (на серозных оболочках) ведет к образованию на них ложных перепонок и к сращениям брюшных внутренностей между собой и с брюшиной, 2) выпотную, или серозный перитонит, когда в полость живота происходит выпотевание большего или меньшего количества серозной жидкости. Если брыжеечные железы до заболевания туберкулезом брюшины не были поражены, то они вовлекаются в процесс потом. Болезнь развивается поначалу медленно, незаметно и сказывается лишь явлениями общей туберкулезной интоксикации (потеря аппетита, похудание, раздражительность, головные боли, небольшое повышение t°, малокровие и пр.), далее присоединяются схваткообразные боли живота, расстройство пищеварения — то запоры, то чаще поносы, постепенно увеличивается живот — при слипчивом перитоните за счет вздутия кишечника, а при серозном и за счет накопляющейся в полости живота жидкости. В последнем случае живот может значительно увеличиться и принимает овальную форму, пупок сглаживается и затем выпячивается, брюшные покровы сильно растягиваются, напряжены, кожа живота блестит, кожные вены растягиваются и выступают на животе в виде заметных синих полос. При слипчивом перитоните удается прощупать в брюшной полости плотные утолщения на местах сращений и отложений перепонок, а также плотные бугры туберкулезных брыжеечных желез. При серозном перитоните легко определить присутствие жидкости в брюшной полости, если приложить руку сплошь к стенке живота на одной стороне и делать короткие толчки пальцем другой руки по противоположной стенке живота; при этом первая рука получает характерное ощущение ударяющей волны жидкости (флюктуация). Нередко наблюдаются комбинации этих двух форм перитонита. С течением болезни t° делается выше, сохраняя по утрам нормальные цифры, а к вечеру подымаясь до 38—39°, больной сильно худеет, причем резко бросается в глаза контраст между общей худобой и большим выпяченным животом. Туберкулезный перитонит представляет, таким образом, хроническое заболевание, тянущееся годами, истощающее больных — детей и взрослых, а потому тяжелое, склонное к рецидивам, и все же при надлежащем лечении оно кончается выздоровлением. Из двух форм перитонита сухая протекает и поддается лечению хуже, чем выпотная.

м) Особую форму детского туберкулеза представляет золотуха (см.), встречающаяся наиболее часто в возрасте от 1 года до 4 лет. Проявления золотухи сказываются в увеличении всех периферических, лимфатических желез и особенно шейных, которые часто нагнаиваются, дают свищи и заживают рубцом. Сильное припухание шейных желез с обеих сторон придает лицу сходство со свиньей, отчего золотуха называется также скрофулезом, (sus scrofa, латинский — свинья); далее, эта болезнь проявляется хроническим насморком с образованием корок у крыльев носа, утолщением верхней губы от воспалительного процесса на коже, наклонностью к разного рода высыпаниям на коже, особенно лица и головы, к гноетечению из ушей, воспалению слизистых оболочек век и краев последних, а также роговой оболочки глаз с слезотечением и светобоязнью. Исход этой болезни относительно благоприятный, хотя она относится к генерализованному туберкулезу; по-видимому, вызывается она ослабленным видом туберкулезной палочки у детей с особым конституциональным предрасположением.

Легочный туберкулез в детском возрасте встречается гораздо реже, чем у взрослых; по своему развитию и течению он в общем немногим отличается от таких процессов у взрослых, поэтому не требует особого описания.

Б. У взрослых легочный туберкулез представляет наиболее частую форму бугорчатки и известен под именем чахотки. Из всех описанных форм туберкулеза в детском возрасте только первичный очаг в легких, кишечнике и в некоторых случаях туберкулез лимфатических желез вызывается внедрением туберкулезных палочек извне (экзогенная инфекция); все другие описанные выше формы туберкулез обусловливаются заносом на место поражения туберкулезной инфекции из где-либо существующего  уже в организме действующего (активного) или заглохшего (неактивного, латентного) и вновь вспыхнувшего очага (эндогенная реинфекция). Что касается легочного туберкулеза взрослых, то вопрос о том, играет ли в происхождении его роль эндогенная или экзогенная инфекция, в настоящее время еще не решен. Заражение туберкулезом имеет, как правило, место уже в детском возрасте, к 16 годам местами 95% детей уже инфицировано туберкулезными палочками. Отсюда правильно считают, что легочный туберкулез взрослых —  «последняя нота песни, начатой еще у колыбели ребенка». Раз перенесенная инфекция туберкулезными палочками сообщает организму иммунитет, но иммунитет относительный, способный оказывать сопротивление новому внедрению туберкулезной заразы только до известной степени: массивная инфекция или повторное заражение малыми, но достаточно вирулентными палочками извне может прорвать барьер приобретенного относительного иммунитета и дать новой экзогенной инфекции (суперинфекции) возможность поселиться в легких и вызвать в них туберкулезный процесс. Поэтому в происхождении легочного туберкулеза играет роль как эндогенная реинфекция, так и, хотя, по-видимому, и реже, экзогенная суперинфекция.

н) Развитие легочной чахотки, т. е. легочного туберкулеза, ведущего в тот или иной срок к смерти, как и клиническая картина чахотки со всем разнообразием ее течения и исходов описаны уже в статье «Легочная чахотка» (см. XXVI, 581/94). Согласно сказанному там, легочный туберкулез начинается с образования в неповрежденной ткани легочной верхушки маленького очага, который постепенно увеличивается путем распространения процесса на соседнюю здоровую ткань легкого и слиянию с развивающимися по соседству бугорками в большей или меньшей величины узелки; эти верхушечные очаги могут появиться в детском возрасте или в периоде реинфекции у взрослых и оставаться бездеятельными всю жизнь, не оказывая заметного влияния на самочувствие носителя их. Но, развиваясь дальше и подвергаясь тем превращениям, которые уже описаны выше при изложении судьбы бугорка, процесс, начавшийся в верхушке, захватывает постепенно все легкое — иногда более быстро, остро (скоротечная чахотка), а неизмеримо чаще медленно, хронически, в течение многих лет, нередко на всем протяжении средней длительности человеческой жизни, то вспыхивая, то вновь затихая, поражая участок за участком легочную ткань в направлении сверху книзу, от верхушки к основанию легких. Соответственно этому легочный туберкулез делят по степени распространенности процесса в легких, а также по интенсивности его на три стадии. К первой стадии относят нерезкое поражение легких, когда процесс в виде отдельных очагов расположен только в пределах верхушки. Если легочный туберкулез распространился за пределы верхушки и развился в виде отдельных очагов по всей верхней доле легкого или же в виде сплошного поражения захватил не более половины доли — это вторая стадия; процессы очаговые, занимающие больше одной доли, а также сплошные, распространившиеся на целую долю и больше, принадлежат к третьей стадии; к третьей же стадии относится и процесс меньшей распространенности, раз только он содержит каверну, определяемую помощью физикального исследования. Такое деление по стадиям было установлено уже давно на Международном съезде по борьбе с туберкулезом в Вене и известно под именем классификации легочного туберкулеза по Турбан-Гергардту (Turban-Gerhardt). Оно и до сих пор общепринято и обязательно для целей статистики. Но уже давно это деление представляется неудовлетворительным, так как этим делением на стадии не определяется вовсе патологоанатомический характер процесса (а ведь различный патологоанатомический характер — фиброзный, продуктивный или экссудативный — как мы знаем уже, обусловливает то более, то менее благоприятное течение болезни); далее, эта классификация говорит только о степени распространенности процесса в настоящий момент, о статике его, но не определяет характера развития его, динамики его, не указывает, имеем ли мы дело с процессом, непрерывно прогрессирующим, или стойко остающимся все время в одном положении, или же с затихающим. Затем, эта классификация совершенно не определяет того, как справляется организм с туберкулезных процессом; ведь и при распространенном легочном туберкулезе, при третьей стадии, даже с кавернами, нередко встречаются больные, имеющие вполне удовлетворительное самочувствие, хороший аппетит и сон, нормальную t°, не теряющие в весе и обладающие достаточной работоспособностью; наоборот, наблюдаются часто больные с малым процессом, но постоянно температурящие, крайне слабые, теряющие значительно свою трудоспособность, не имеющие аппетита, страдающие бессонницей, потеющие по ночам, сильно худеющие, ощущающие сердцебиение и одышку при телесном напряжении или даже в покое. Это различие в том, как отдельные больные переносят свой туберкулезных процесс, как они справляются с процессом в легких, обусловливается, конечно, характером патологоанатомических изменений, тем, насколько туберкулезные очаги отграничены соединительной рубцевой тканью от окружающей здоровой, благодаря чему всасыванию токсинов из мест поражения ставятся большие или меньшие препятствия для отравления организма. Наконец, классификация Турбан-Гергардта не учитывает того, выделяет ли данный больной с мокротой туберкулезные палочки (открытый процесс), или не выделяет их (закрытый). Все эти обстоятельства имеют в оценке состояния данного больного при определении лечебных и профилактических мероприятий, понятно, гораздо большее значение, чем простое определение степени распространенности процесса по протяжению легкого, предусматриваемое классификацией Турбан-Гергардта. Но, к сожалению, пока еще не выработано единой классификации, которая удовлетворила бы всех и стала бы международной. Поэтому каждая почти страна предлагает свою классификацию, но часто в одной и той же стране туберкулез классифицируется по различным принципам, сохраняя все же и международную классификацию Турбан-Гергардта.

У нас постановлением II-го Всесоюзного съезда по борьбе с туберкулезом, принята общеобязательная для Союза классификация Штернберга. Она содержит в себе 2 элемента: 1) степень распространенности процесса по стадиям Турбан-Гергардта (I, II и III стадии) и 2) степень компенсации туберкулезного процесса. Под компенсацией понимают здесь реакцию всего организма на туберкулезный процесс и исходящую из него интоксикацию, реакцию, сказывающуюся в том, в какой мере данный организм справляется в данное время с туберкулезным процессом и интоксикацией; иначе говоря, компенсацией определяется степень сопротивляемости всего организма туберкулезной инфекции и изменениям в органах, вызываемым ею (см. компенсация). По классификации Штернберга, все туберкулезные заболевания делятся на три степени: компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные. Компенсированные процессы, обозначаемые латинской буквой А (АІ, АII, АIII), характеризуются нормальной t°, которая не повышается и в условиях профессионального труда, удовлетворительным самочувствием, устойчивым весом и сохранением обыденной и профессиональной трудоспособности. Под декомпенсированными процессами, обозначаемыми буквой С (СІ, СII и СIII), понимают такие, когда больной сильно лихорадит, выше 38°, когда эта t° не снижается даже при продолжительном в 2—3 недели лежании в постели, когда вес больного постоянно прогрессивно падает, когда явления общей интоксикации (обильные поты, упорное, резкое отсутствие аппетита, крайняя слабость, поносы, одышка, сердцебиение и т. д.) сильно выражены, когда потеряна не только профессиональная трудоспособность, но в большей мере и обыденная. Наконец, субкомпенсированными, обозначаемыми буквой В (ВІ, ВII и ВIII), называют всю ту массу туберкулезных больных, которые не справляются с туберкулезным поражением и исходящей из него интоксикацией в достаточной мере, но все же оказывают им большее или меньшее сопротивление. Такие больные лихорадят (t° у них бывает повышена до 37—37,2—37,5, но не достигает до 38°, t° повышается по сравнению с предыдущей после движений и не выравнивается после получасового покоя), страдают в большей или меньшей мере явлениями интоксикации (пониженным аппетитом, утомляемостью, слабостью, головными болями, расстройствами пищеварения, потами, одышкой и сердцебиением, после физических напряжений, как при подъеме в гору, всхождении по лестнице, быстрой ходьбе и т. д.), имеют неустойчивый вес с наклонностью к потере его, ограничение профессиональной трудоспособности и даже отчасти обыденной. Под ограничением профессиональной трудоспособности понимают, например, трудоспособность в течение неполного рабочего дня или необходимость в перерывах работы в течение дня, или необходимость в частых отпусках, или необходимость перейти на более легкую работу. Классификацией Штернберга выделена еще одна группа — практически здоровые. Сюда относятся те люди, у которых хотя и можно выявить физическими методами исследования изменения, укладывающиеся в 1-ую стадию, но изменения эти не действующие, не активные, более или менее давно заглохшие; эти процессы могли протекать для носителя их и вовсе незаметно, или же человек болел туберкулезом, но по крайней мере в течение последних двух лет жизни не проявлял нарушений компенсации. У таких больных не бывает мокроты, а если и бывает, то она никогда не содержит туберкулезных палочек. Такие изменения в легких исключены классификацией из туберкулезных заболеваний; люди, у которых находят такие изменения, не считаются туберкулезными больными. Но, если такой процесс выходит за пределы 1-ой стадии, то его все же относят к компенсированным формам. Конечно, и наша классификация, существенно пополняющая международную определением динамики процесса и облегчающая возможность разобраться в показаниях к применению мероприятий для восстановления здоровья данного больного, не является классификацией идеальной, удовлетворяющей вполне при оценке состояния данного больного. Над дальнейшей разработкой ее ведется у нас упорная работа в компетентной комиссии при оргбюро Всесоюзных противотуберкулезных съездов. Классификация Штернберга касается только легочного туберкулеза взрослых. Но на последнем IV Всесоюзном туберкулезных съезде (1928) она была пополнена и в отношении других форм туберкулеза у взрослых и детей, именно:

Внелегочные процессы

а) в отдельных органах

1. Поражения гортани и верхних дыхательных путей.

2. Поражения лимфатических желез (внутренних и периферических).

3. Поражения серозных оболочек.

4. Поражения пищеварительного тракта.

5. Поражения костей и суставов.

6. Поражения других органов.

б) Общий милиарный туберкулез

Для детских форм без ясной локализации процесса:

1. Аллергия без общих расстройств (практически здоровые).

2. Хроническая туберкулезная интоксикация. Самые понятия компенсация, субкомпенсация и декомпенсация постановлением ІV-го съезда теперь относятся не только к легочному туберкулезу, но и ко всем формам туберкулеза, так как реакция организма на туберкулезную инфекцию, в каком бы органе тела она ни вызвала изменения, в этом смысле одинакова. Поэтому состояния А, В, С могут быть и тогда, когда в легких очаг заглох или когда легкие вообще не поражены, а туберкулезом поражен другой какой-либо орган (кость, сустав, железы, гортань и т. д.).

В последние годы выяснилось, что легочный туберкулез не обязательно начинается с верхушки и что из верхушечных очагов далеко не всегда развивается прогрессирующая форма легочного туберкулеза распространяющаяся и захватывающая постепенно легкое от верхушки к основанию. Благодаря исследованиям рентгеновскими лучами, производимым повторно через известные промежутки времени, именно, благодаря рентгеновским снимкам (рентгенограммам), удалось установить, что заболевание туберкулезом легких нередко начинается ниже верхушки, под ключицей, или еще ниже — в средней или нижней части легких, в форме так называемого раннего легочного инфильтрата. Такое заболевание часто поначалу не сопровождается вовсе никакими болезненными ощущениями у больного или же вызывает незначительные расстройства самочувствия, иногда в форме гриппозных явлений, реже бывает небольшое преходящее кровохарканье, заставляющее подумать о заболевании легочным туберкулезом. Обычное исследование больного в таких случаях не обнаруживает каких-либо заметных изменений в легких; только на рентгенограмме (лишь очень редко при просвечивании) удается обнаружить очаговую тень величиной в орех и значительно больше. В центре эта тень более густая – это самый очаг, а вокруг она менее густая – это воспалительные явления вокруг очага. Судьба этого раннего инфильтрата, как всякого экссудативного очага, троякая: он может полностью рассосаться с восстановлением легочной ткани, или же прорасти соединительной тканью и зарубцеваться, или, наконец, еще чаще такой очаг казеозоно перерождается, размягчается и ведет к образованию круглой каверны. Из последней происходит обселение туберкулезом окружающей здоровой ткани и распространение по бронхам туберкулезного процесса в легких в направлениях кверху и книзу: таким образом, развивается часто чахотка. Знание этих форм легочного туберкулеза чрезвычайно важно: незаметное начало их коварно и грозит тяжкими последствиями; распознавание их во время, определение начинающейся каверны, которая может развиться чрезвычайно быстро, иногда в течение недели или еще быстрее, и своевременные лечебные мероприятия могут спасти жизнь человеку. Эти процессы, особенно начальные формы их, в принятую у нас классификацию еще не включены. Они подрывают самый принцип деления на стадии по Турбан-Гергардту, так как распространение процесса по легкому при них вовсе не обязательно идет в направлении сверху вниз, от верхушки легкого к его основанию.

Что касается лечения легочного туберкулеза, то к сказанному уже в ст. «Легочная чахотка» (см.) надо добавить следующее. Основным методом лечения для легочного, как и для других форм туберкулеза, служит описанный в указанной статье гигиено-диетический режим. Чем раньше распознано заболевание, чем раньше предпринято нужное лечение, тем больше шансов на приостановку развития процесса и на полное излечение его. К счастью для человечества, туберкулезных процесс нередко излечивается и сам по себе; но на это, при наличии болезненных явлений у человека, полагаться нельзя, надо начинать лечение надлежащим образом при проявлении первых признаков болезни. До настоящего времени мы не имеем ни одного лекарства, которое могло бы излечить туберкулез; в лучшем случае медикаменты играют роль вспомогательных средств, облегчающих то или иное проявление страдания, тот или иной симптом. Сюда относятся такие препараты, как тиокол, креозот, креозотал, углекислый гваякол, ихтиол и т. д., которые облегчают отхаркивание мокроты: далее, кодеин, героин, дионин, пантопон, морфий, — успокаивающие кашель; препараты мышьяка, железа, фосфора, рыбий жир и др., улучшающие аппетит, устраняющие малокровие и повышающие общее питание организма. Все стремления, направленные к тому, чтобы путем тех или других химических средств, введенных в кровь (препараты золота, меди и пр.), повлиять непосредственно на туберкулезные палочки в очаге, пока не привели к каким-либо удовлетворительным результатам. Поэтому основой лечения всех форм легочного туберкулеза являются покой, широкое пользование свежим, чистым воздухом и усиленное питание. В отношении последнего теперь отошли от практиковавшегося прежде перекармливания больных; опыт показал, что оно не только не излечивает туберкулез, но зачастую приводит к неблагоприятному течению его, расстраивая пищеварение и создавая затруднения для работы сердца, которому приходится проталкивать кровь через быстро увеличивающуюся массу тела и которое слабеет от этой работы. Нужно иметь ввиду, что сердце, как и другие органы (печень, почки, желудок, кишечник и пр.), и без того страдает уже под влиянием туберкулезных токсинов. Пищу нужно давать разнообразную, вкусную, чтобы тем повысить аппетит, и содержащую все питательные вещества (белки, жиры и углеводы), необходимые для построения тканей организма. Кормить нужно больного часто, 4—5 раз в день, применяясь к аппетиту и вкусам больного. В отношении количества пищи надо стремиться к тому, чтобы восстановить нормальный вес больного до заболевания. (Если этот вес неизвестен, то можно исходить из формулы: нормальный вес человека равен числу килограмм, получающемуся, если отбросить сто от числа сантиметров его роста; для человека, положим, ростом в 165 см, нормальный вес будет, значит, 65 кило). Пожалуй, следует добиться даже небольшого повышения среднего веса про запас.

Из специальных методов лечения, вошедших в обиход особенно для начальных стадий туберкулеза, практикуется туберкулинотерапия. При помощи ее вызывается раздражение тканей в болезненном очаге, чем обусловливается лучшее рубцевание процесса. Само собой понятно, что раздражение это должно вестись очень осторожно, чтобы не вызывать резких реакций в очаге, могущих повести к рассеиванию процесса; поэтому начинают впрыскивания под кожу туберкулина с очень малых доз и очень осторожно повышают их с промежутками в 3—4 дня, чтобы дать улечься реакции. Ясно, далее, что применять туберкулин можно только при тех процессах, которые протекают медленно и содержат в себе элементы, способные к рубцеванию (фиброзные или ограниченные продуктивные процессы). Туберкулинотерапия применяется с успехом в надлежащих случаях не только при легочном туберкулезе, но и при других формах, как железистый, костный, суставный, глазной гнойный туберкулез у взрослых и детей.

Огромные услуги при лечении открытого легочного туберкулеза с явлениями разрушения легочной ткани оказывает ряд способов, ведущих к спадению больного легкого (колляпстерапия). Дело в том, что больное легкое, приведенное в состояние покоя и сжатое в достаточной мере, ставится в благоприятные условия для заживления процесса; под влиянием покоя и сжатия происходит застой венозной крови вокруг очагов поражения, а венозная кровь мешает росту и размножению туберкулезных палочек, нуждающихся в присутствии достаточного количества кислорода; кроме того, венозная кровь способствует развитию соединительной ткани, стало быть, рубцеванию; наконец, спадение легкого ведет к тому, что сдавливаются кровеносные и лимфатические сосуды, благодаря чему создается препятствие для разноса по телу токсинов из туберкулезного очага. Первое место среди способов колляпстерапии принадлежит, несомненно, искусственному пневмотораксу (ср. пнеймоторакс). При помощи специального аппарата, соединенного резиновой трубкой с полой иглой, вводится, через прокол последнею грудной стенки, в плевральную полость чистый азот или воздух. Эти вдувания воздуха повторяются через известные промежутки времени до тех пор, пока удастся по возможности полностью сдавить легкое вместе с пораженными частями его; так как введенный в полость плевры воздух постепенно всасывается, то его приходится затем от времени до времени пополнять новыми вдуваниями до тех пор, пока не убедятся, что процесс в легком зажил. Для такого заживления требуется обычно 1,5-2 года. После этого дают легкому распуститься; здоровая легочная ткань, несмотря на то, что она находилась долго в сжатом состоянии, от этого способа лечения не страдает. Искусственный пневмоторакс практикуется, если это нужно, одновременно и на обоих легких. Успех этого способа лечения сказывается часто уже через короткое время, через 2 — 3 недели от начала лечения, на уменьшении и даже полном исчезновении интоксикации: очень быстро спадает температура до нормы, улучшается аппетит, сон, больной прибавляет в весе, а затем восстанавливается и профессиональная трудоспособность его. По мере сдавления легкого уменьшаются, а затем исчезают вовсе кашель и мокрота, больной перестает выделять туберкулезные палочки, делается безопасным для окружающих. Техника этого метода лечения очень хорошо разработана, чрезвычайно проста, самое вмешательство для больного безболезненно, результаты его в подходящих случаях блестящи, а потому этот способ лечения соответствующих туберкулезных заболеваний легких приобрел огромное распространение. Неудачи, осложнения, которые наблюдаются при нем, сравнительно редки и большей частью преходящи и не тяжелы. К сожалению, однако, наложить пневмоторакс удается далеко не всегда; необходимой предпосылкой для полного сдавления легкого является свободная полость плевры; если плевральная щель сращена хотя бы местами, если сращения эти плотны (а сращения листков плевры между собой бывают часто, благодаря переходу процесса с легких на плевру), то ввести газ в полость плевры не удается вовсе, или же вдувание приводит к образованию небольшого пузыря, заполняющего только часть плевральной полости, — к частичному пневмотораксу. Правда, иногда последнего достаточно для достижения лечебного результата, особенно, когда воздушный пузырь ляжет так, что сдавливает пораженную часть легкого. Но бывают случаи, когда лечебного эффекта при этом не получается или когда, благодаря обширным сращениям, пневмоторакса наложить вовсе не удается; тогда прибегают к другим хирургическим методам лечения легочного туберкулеза. Из последних наиболее в ходу френикотомия, френикоэкзерез и торакопластика. Под френикотомией понимают операцию перерезки грудинно-брюшного нерва, регулирующего движения диафрагмы. Операция эта производится под местным обезболиванием на шейной части нерва; перерезка нерва ведет к тому, что диафрагма на соответствующей стороне перестает участвовать в дыхании и подымается кверху, от этого уменьшается объем данной половины грудной клетки и получается эффект частичного пневмоторакса; легкое становится в положение относительного покоя, а процесс получает возможность сморщиваться. При операции френикоэкзереза нерв не просто перерезается, а выкручивается, и удаляется часть его на протяжении 8-и и больше см; дело в том, что нередко от основного перерезанного ствола нерва отходят ниже боковые ветви его к диафрагме и, несмотря на перерезку основного ствола, все же, благодаря им, диафрагма сохраняет дыхательные движения. Операция эта проста, мало болезненна и применяется как дополнительная к частичному пневмотораксу, а нередко и как самостоятельная, взамен его. Хотя операция эта предложена сравнительно недавно, в 1911 г., но ею в настоящее время пользуются при лечении легочного туберкулеза довольно широко. В противоположность искусственному пневмотораксу, требующему очень продолжительного пребывания больного в условиях, где ему нужно повторять вдувания (а таких условий наше село не имеет), френикотомия, как однократная операция, представляет большие преимущества и удобства.  В тех случаях, когда искусственный пневмоторакс не удается наложить, благодаря обширным сращениям плевры, а больное легкое требует все же для лечения приведения его в покой и создания условий для сморщивания процесса, применяется операция торакопластики. Эта операция делается под местным обезболиванием; заключается она в удалении (резекции) небольших частей всех ребер вблизи позвоночника; в результате ее уменьшается объем этой половины грудной клетки, легкое спадается, и процесс рубцуется. Операция производится под местным обезболиванием в два приема: в первый удаляются части нижних 4—6 ребер, во второй — через две-три недели — резецируются части остальных ребер. Торакопластика представляет сложное хирургическое вмешательство, тяжелое для больного, требующее опытного хирурга. К ней прибегают только в тех случаях, когда все другие способы лечения не дали нужных результатов. Но и эта операция, примененная при надлежащих показаниях и опытными руками, дает прекрасные результаты и возвращает не только жизнь, но и работоспособность человеку, без нее обреченному на смерть.

о) туберкулез гортани, см. гортанная бугорчатка, XVI, 84/86.

п) туберкулез кишечника встречается часто у взрослых и реже у детей; он чаще всего происходит от проглатывания чахоточными больными своей мокроты. Но он наблюдается и при общей просовидной бугорчатке, а также и первично, вследствие кормления грудных и малых детей молоком и молочными продуктами, содержащими туберкулезные палочки (от больного туберкулезом рогатого скота, женское молоко при заболевании туберкулезом грудной железы). Поражение кишечника бывает не только при тяжелых формах легочного туберкулеза, но и при благоприятных стойких фиброзных формах и даже при наличии в легких лишь одиночных заглохших очагов. Туберкулезные палочки оседают первоначально в кишечнике по ту или другую сторону Баугиниевой заслонки (отделяющей слепую кишку от тонких кишок), в лимфатическом аппарате под слизистой оболочкой и образуют под эпителием бугорки; последние подвергаются творожистому перерождению, размягчаются, вовлекают в процесс слизистую оболочку и образуют язвы, вскрывающиеся в просвет кишечника; язвы сливаются между собой, распространяются на Пейеровы бляшки (лимфатические образования в тонких кишках), увеличиваются в размере, захватывая кольцевидно кишечник; сливаясь между собой, они могут сплошь занять на большом протяжении, как нижние части тонких кишок, так и толстые кишки. Процесс может проникать в глубину, распространяясь и на мышечный слой кишок, а оттуда и на наружный серозный слой; в последнем случае может развиться туберкулезный перитонит. Проникающие в глубину язвы кишечника дают иногда кишечные кровотечения, а также прободение кишки в брюшную полость. Язвы кишечника могут приостанавливаться в своем развитии, заживать, даже достигнув уже значительных размеров. Но при заживлении язв, как и при хроническом медленном течении их, нередко образуются сужения кишечника либо вследствие рубцевых сморщиваний его, либо от образовавшихся спаек вокруг него. Туберкулез  кишечника может не только в начальных стадиях, но даже и при значительном развитии процесса ничем не проявляться. Нередко на вскрытии умерших от легочного туберкулеза находят неожиданные туберкулезные поражения кишечника, которые при жизни больного ничем не давали о себе знать. В других случаях наступают запоры, чередующиеся поносами, или только поносы, вздутие живота, урчанье и переливанье в животе, боли в области слепой кишки и по остальному кишечнику. Заболевание кишечника туберкулезом часто препятствует питанию больного, ослабляет его силы, понижает сопротивляемость его к туберкулезной инфекции, ведет к обострению и распространению легочного процесса и к смерти. Для предохранения от туберкулеза кишечника необходимо всячески приучиться не проглатывать мокроты. Лечение диететическое и симптоматическое.

Если туберкулез кишечника распространяется на самые нижние отделы толстых кишок, ближе к прямой кишке, не покрытой брюшиной, то здесь в окружающей клетчатке могут образоваться гнойники (перикротические абсцессы); последние чаще всего прорывают в области промежности и дают свищи, трудно поддающиеся лечению. Свищи прямой кишки туберкулезного характера встречаются чаще, они более благоприятны. Те и другие требуют хирургического лечения наряду с общеукрепляющим гигиено-диететическим режимом.

р) Туберкулезный плеврит. Воспаление плевры, иначе плеврит, представляет очень частое заболевание у взрослых и детей (см. плеврит). Чаще всего (не менее, чем в 70% всех случаев плеврита) оно бывает туберкулезного происхождения вследствие распространения поражения из поверхностного очага в легких на плевру; но нередко плеврит возникает от заноса туберкулезных палочек в плевру из более глубоколежащего в легких туберкулезного очага, зачастую малодеятельного, ничем другим не проявляющегося. Поэтому существовало мнение, что чахотка может начинаться с плевры; однако, туберкулезные плевриты в действительности всегда бывают вторичными и указывают на то, что в легких сидит туберкулезный очаг, который немного позже или немного раньше скажется в виде легочного туберкулеза.

Памятуя, что всякий туберкулезный плеврит свидетельствует о наличии у больного туберкулезного очага в легких, необходимо даже при самом благоприятном исходе плеврита тщательно в дальнейшем следить за таким больным; он должен вести осторожный образ жизни во избежание повторения плевритов и развития легочного туберкулеза и должен систематически проверять состояние своих легких в диспансере.

с) При легочном туберкулезе наблюдается иногда скопление в полости плевры воздуха — естественный пневмоторакс (см. пнеймоторакс).

т) Туберкулез мочеполового аппарата. Туберкулез  мочевых путей начинается почти всегда с почек. Током крови из отдаленного очага, главным образом, в легких, заносятся обычно в одну почку туберкулезные палочки, которые чаще всего оседают и образуют туберкулезный очаг на одном из полюсов почки, чаще на нижнем, на границе между мозговым веществом и коркой (см. II, 662), или же на одном из сосочков мозгового вещества. Начальный очаг увеличивается, распространяется на окружающую ткань, казеозно перерождается, размягчается; из размягченных мест содержимое постепенно выводится с мочой, в результате остаются полости (почечные каверны), подчас в большом числе, могущие захватить всю почку. Длительное одностороннее поражение почки ведет обычно к заражению мочевыводящих путей  — мочеточников и пузыря, а из последних туберкулезные палочки могут по другому мочеточнику подняться и вызвать заболевание другой почки; последнее может произойти и путем переноса инфекции из больной почки через кровь. Начало заболевания почки туберкулезом может пройти вовсе незаметно; образовавшийся в почке очаг, как всякий другой туберкулезный очаг, может сам излечиться с оставлением рубца. Но с увеличением очага и с его распространением больные жалуются на чувство давления и боли в области почки; моча становится мутной, и в ней зачастую удается под микроскопом обнаружить туберкулезные палочки; но нередко они обнаруживаются только путем подкожной прививки мочи морской свинке. Иногда уже вначале болезнь сказывается частыми позывами на мочу, причем моча выделяется малыми количествами и имеет кровянистый характер. Такие почечные кровотечения сменяются более или менее длинными периодами отсутствия видимой примеси крови в моче, хотя под микроскопом всегда обнаруживается в ней кровь и гной. Явления расстройства мочеиспускания чаще бывают при заболевании туберкулезом пузыря, заражаемого туберкулезными палочками, поступающими в него с мочой из больной почки. Соответственно этому, туберкулез мочевого пузыря начинается с образования бугорков вблизи места выхода мочеточника в пузырь. При помощи особого осветительного прибора (цистоскопа) можно точно различить в пузыре всю его внутреннюю поверхность и видеть место и степень поражения его туберкулезом; можно также видеть, как выделяется из каждой почки моча; наконец, введя длинный тонкий катетер через цистоскоп в мочеточники, можно получить отдельно из каждой почки мочу; последнее очень важно: дело в том, что для лечения туберкулезной почки ее необходимо удалить путем операции; удалить же пораженную почку можно лишь тогда, когда вторая почка или вполне здорова, или, по крайней мере, еще хорошо функционирует. Вовремя произведенная операция удаления туберкулезной почки обеспечивает от заболевания туберкулезом пузырь и другую почку. Но даже и при наличии поражения пузыря удаление больной почки приостанавливает процесс в пузыре, приводит его к излечению и предохраняет от заболевания другую почку. После операции применяется общеукрепляющее, местное и климатическое лечение.

Из половых органов туберкулез поражает у мужчины чаще одно или оба яичка. Заболевание начинается с придатка (см. XXIX, 386⁴) и протекает очень медленно; оно может самостоятельно излечиться, оставив рубец с затвердением яичка, или же развиваться, постепенно вовлекая в процесс на большем или меньшем протяжении ткань яичка, размягчаясь и образуя свищи. С яичка процесс может распространиться на семенные канатики и семенные пузырьки. Заболевание мужского полового аппарата часто протекает без заметных ощущений для больного. Лечение хирургическое, а затем общеукрепляющее. У женщин наблюдаются туберкулезные заболевания яичников, труб и матки.

у) туберкулез глаза развивается благодаря заносу туберкулезных палочек по кровеносным путям из очага в другом органе, чаще всего в легких. При этом ко времени заболевания глаза очаг в легких может уже заглохнуть. В большинстве случаев заболевания глаза туберкулезом бывают двусторонние. Туберкулезом  могут поражаться все наружные и внутренние части глаза (см.); из внутренних частей чаще всего заболевает сосудистая оболочка, затем сетчатка, зрительный нерв, из наружных — роговица, белковая оболочка, соединительная оболочка век и глаз, кожа век, слезной мешок и слезная железа. Несомненно, туберкулезные заболевания глаза иногда излечиваются, как всякие туберкулезные очаги, самопроизвольно; но нередко они, развиваясь, принимают более злое, затяжное течение, затихают и снова вспыхивают и ведут к слепоте, к гибели глаза; особенно опасны и не поддаются вовсе лечению туберкулезные заболевания сосудистой оболочки у детей, которые кончаются почти всегда прободением и гибелью глаза. К туберкулезу глаза относится также заболевание, известное под именем фликтен, наблюдающееся нередко при золотухе (см. глазные болезни, XV, 79). При лечении туберкулеза глаз применяется, наряду с местными средствами, общий укрепляющий режим и лечение туберкулином.

ф) Туберкулез кожи. Сюда относятся изменения кожи, вызываемые туберкулезными палочками или их токсинами, независимо от того, находятся ли туберкулезные палочки в самой коже или где-нибудь в другом месте организма. Первичные заболевания туберкулезом кожи наблюдаются очень редко, именно, когда туберкулезные палочки попадают в кожу извне, — например, у мясников при убое больного туберкулезом рогатого скота, у медицинского персонала при вскрытиях туберкулезных трупов, при обрезании еврейских мальчиков, при проколе мочки уха у маленьких девочек для серьги. Самой частой формой туберкулеза кожи является болезнь, известная под именем волчанки (см. волчанка, XI, 147/49).

7. Все начальные формы туберкулеза, как мы видим, очень часто самопроизвольно затихают и излечиваются без всякого вмешательства, единственно под влиянием самозащиты организма; развиваться и распространяться в любом органе, разноситься оттуда в другие части тела туберкулезный процесс может только  тогда, когда организм не обладает достаточным запасом защитных сил против туберкулезной инфекции и ее токсинов. Средств, которые могли бы уничтожить туберкулезные палочки в организме и прекратить все проявления их жизнедеятельности, не существует.

Большей частью задолго еще до того времени, как удается обнаружить при туберкулезных заболеваниях процесс в том или ином органе, имеются уже налицо общие расстройства организма, вызываемые туберкулезными токсинами, общие явления интоксикации. Затихание процесса  начинается обычно с уменьшения общих явлений интоксикации; только с прекращением интоксикации возможно излечение процесса. Поэтому при лечении туберкулезных заболеваний все внимание должно быть обращено в первую очередь на устранение интоксикации. Но средств, прямо влияющих на устранение интоксикации, также не существует; поэтому приходится бороться с интоксикацией косвенным путем, именно, при помощи общих лечебных мероприятий, имеющих ввиду укрепление всего организма в борьбе с интоксикацией и инфекцией в целях выработки иммунитета, достаточного для преодоления интоксикации, для приостановки развития процесса, а затем и для выздоровления больного. Это общее лечение,  известное под именем гигиенодиетического режима, стремится устранить все вредные внешние условия, а также расстройства отдельных органов, способствовавшие нарушению равновесия организма, в то же время оно стремится дать организму наилучшую возможность сосредоточить свои силы на борьбе с инфекцией, при наименьшей затрате их на преодоление внешних и внутренних препятствий для существования (см. терапия). Покой, воздух и питание составляют ту триаду мероприятий, которая является сущностью гигиенодиетического  режима, приводящего к прекращению дальнейшего развития инфекции в организме, к остановке и рубцеванию болезненных очагов, к выздоровлению организма, разумеется, наряду с местным лечением процесса, где это возможно и необходимо. Гигиенодиетический режим лучше всего удается осуществить в условиях санаторной обстановки, но его, конечно, можно с успехом проводить даже и дома. О том, как проводится теперь питание больных туберкулезом, сказано уже выше. Телесный и душевный покой в возможно лучших гигиенических условиях есть основное мероприятие, применяемое у каждого туберкулезного больного до тех пор, пока организм не начнет одолевать инфекции. Длительность срока этого покоя, степень строгости и непрерывности его зависит, конечно, от тяжести заболевания и от степени нарушения равновесия организма под влиянием инфекции и интоксикации. Более тяжелые расстройства компенсации требуют непрерывного постельного содержания, «мертвого покоя»; в более легких случаях или с наступлением компенсации больных укладывают в течение дня в постель на определенное число часов. Легче всего достигнуть полного покоя для отдельных органов, как кости и суставы; им придают совершенно неподвижное положение, укладывая их в шины. При туберкулезе других органов речь может идти только об относительном покое их, о создании условий, когда работа этих органов максимально ограничивается. С улучшением общего состояния (по мере преодоления организмом интоксикации) и степени заживления процесса, больного из более или менее полного покоя переводят постепенно на движения: ему разрешают сначала известное время сидеть в постели, затем на удобном стуле, потом ходить по комнате, гулять на воздухе; по мере того, как больной справляется с этими движениями, не давая явлений интоксикации, удлиняется срок их. Далее приступают к тренировке отдельных больных органов: при заболевании костей и суставов упражняют их массажем, сгибанием и разгибанием, свободными движениями; при туберкулезе легких — прогулками и дозированной мышечной работой. Начинают прогулки по ровной местности с 10—15 минут и постепенно доводят их, если не наступает явлений интоксикации (небольшие, но стойкие повышения t°, учащение пульса и т. д.), до нескольких прогулок в день по одному часу. Затем тренировка усиливается путем прогулок по дорожкам с отлогими подъемами, путем легкой гимнастики в форме так называемых свободных движений под руководством и наблюдением врача. Гимнастические упражнения на аппаратах, как и дыхательная гимнастика — противопоказаны у легочных больных с недавно затихшим процессом. Дальше больных тренируют физическим трудом, начиная с легкого ручного труда — наклеивания, вырезывания, выпиливания, — переходя к подметанию комнаты, уборке постели, переплетным работам, легким работам в саду (подрезывание веток, собирание веток с земли, перевозка их в тачке и т. д.), легким земляным работам и проч., словом, к градуированному и дозированному физическому труду соответственно силам больного и течению его болезни.

Покой и упражнения для туберкулезных больных, особенно же для легочных, должны быть связаны с лечением воздухом и проводиться в условиях наиболее чистого свежего воздуха, свободного по возможности от пыли, вредных газов и микробов. Наиболее чистый воздух бывает высоко в горах, на море, на морском берегу, за пределами густых людских поселений, вдали от фабрик, заводов и жилых помещений, в лесах, степях. При этом важно, чтобы воздух был не только чистым, но и «открытым», чтобы он находился в постоянном движении даже при отсутствии ветра; благодаря последнему условию, все тело больного омывается постоянно воздухом и сквозь одежду. Свежий прохладный воздух ведет к усиленной выработке организмом тепла, к усилению всех жизненных процессов в теле, закаляет от простуды и представляет, таким образом, могущественное средство для тренировки организма. Меняя длительность пребывания больного на воздухе, меняя количество и характер одежды на нем, можно легко градуировать степень этой тренировки в зависимости от состояния сил больного, его выносливости. Больных с высокой температурой (выше 38°) держат зимой в комнате с открытой фрамугой от нескольких часов в день до круглых суток; при небольших повышениях t° больные лежат даже зимой на открытых верандах, постепенно приучаясь, до 6 часов в день; оконные фрамуги остаются у них открытыми круглые сутки. К охлаждению воздуха в комнатах до 8—10° больные вскоре легко привыкают и переносят это хорошо, чувствуя себя свежее и бодрее. Разумеется, более слабые, лихорадящие больные должны быть при этом одеты теплее. Вообще же кутаться особенно тепло, носить постоянно шерстяное белье, фуфайки и т. д. совершенно нецелесообразно, ибо теплая одежда изнеживает тело, способствует потению, дающему легко повод к простуде и обострению процесса. Летом окна должны быть открыты круглые сутки, больные могут проводить много времени на воздухе раздетыми, в трусиках (но не на солнцепеке). Наряду с лечением туберкулеза открытым воздухом применяется еще светолечение (см. фототерапия). Свет действует возбуждающим образом на весь организм; под влиянием света усиливаются все жизненные процессы тела — увеличивается газообмен, увеличиваются и изменяются дыхательные движения, нарастает число красных кровяных шариков и количество красящего вещества крови, изменяется и общий состав крови, как и весь обмен веществ в теле; это имеет место как при общем воздействии света на все тело, так и при применении света даже на отдельную часть тела. Однако, необходимо знать, что неосторожное чрезмерное раздражение светом даже у здорового представляет опасности для организма; не говоря уже об ожогах, люди в таком случае вместо чувства бодрости от света ощущают усталость, раздражение, общую слабость головную боль, лихорадят и испытывают расстройства со стороны различных органов. Даже здоровые люди не одинаково переносят светолечение, но особенно плохо справляются со светом неврастеники, сердечные больные, артериосклеротики, а также легочно-туберкулезные. У последних нередко даже при вполне компенсированных формах под влиянием света вспыхивают заглохшие очаги и получаются легочные кровотечения. Это необходимо знать, чтобы не злоупотреблять светом, как это вошло, к сожалению, у нас в моду за последние годы, когда люди стараются во что бы тони стало загореть на солнце дочерна и тяжело платятся тут же на курорте или по возвращении домой. Лучшим, наиболее могущественным способом светолечения является солнцелечение; но это орудие обоюдоострое и требует особой тщательности и осторожности при проведении, требует указаний и наблюдений врача. Чаще всего солнцелечение применяется с успехом при туберкулезе костей и суставов, кожи, почек, желез, при туберкулезных перитоните и золотухе; но и при некоторых более благоприятных компенсированных формах туберкулеза легких осторожное солнцелечение, особенно в средней и северной полосе, дает также хорошие результаты. Не подходят для лечения солнцем вовсе все остро протекающие формы туберкулеза, особенно легочного, а также случаи обострения с нарушением компенсации. Солнцелечение проводится в более ранние утренние часы, начиная с пяти минут и постепенно удлиняя срок прямого воздействия солнца на тело; при этом солнце направляют сначала на небольшую поверхность, защищая остальное тело навесом или одеждой. Один из основателей светолечения, швейцарский врач Ролье (Rollier) рекомендует следующую схему применения солнцелечения (минуты):

	1-й день	2-й	3-й	4-й	5-й	6-й
Стопы	5	10	15	20	25	30
Голени	-	5	10	15	20	25
Бедра	-	-	5	10	15	20
Живот	-	-	-	5	10	15
Грудь	-	-	-	-	5	10
Спина	-	-	-	-	-	5

Начиная с 7-го дня, общая солнечная ванна удлиняется ежедневно на 15 минут и доводится постепенно до 4-х час. в 2 приема с перерывом между каждым из них в 3—4 часа на время самого сильного солнцепека. Солнцелечение лучше всего можно проводить там, где много солнечных дней — в горах, на юге; но и в других местах — на равнине и даже на севере — оно также успешно проводится. Кроме естественного солнечного света, применяются для лечения туберкулеза различные аппараты для искусственного лечения светом, так называемые искусственные солнца (ртутно-кварцевые и другие лампы), дающие во многих случаях, если и не такие, как от естественных солнечных лучей, то все же достаточно хорошие результаты. В некоторых случаях с успехом применяется и лечение рентгеновскими лучами (см. рентгенотерапия).

К общим мероприятиям для укрепления организма в борьбе с туберкулезной инфекцией и интоксикацией относится также и климатическое лечение. Климата, специфически действующего на туберкулезный процесс, не существует; в каждом климате имеются туберкулезные больные и существуют условия для заражения туберкулезом. Только в тех местах, куда не попадал еще никогда чахоточный больной, нельзя заразиться туберкулезом. Однако, известные климатические условия могут, несомненно, оказывать благоприятное влияние на течение туберкулезных заболеваний, способствуя усилению выработки организмом защитных сил для борьбы с туберкулезной инфекцией. В зависимости от особенностей данного организма, способности его реагировать на климатические воздействия и формы заболевания в каждом отдельном случае требуются свои особые качества климата в отношении температуры воздуха, барометрического давления, ветров, состава воздуха, количества влаги в нем, количества солнечных дней, качеств почвы и т. д. Несмотря на огромное разнообразие существующих на свете климатов, их все же можно по действию на организм подразделить на две большие группы: успокаивающие и возбуждающие климаты. Успокаивающее влияние имеет южный морской климат, например, у нас — южный берег Крыма (кроме лета), Кавказское побережье Черного моря (исключая летний сезон). Умеренно возбуждающее влияние оказывает климат степной летом (например, степи в бывшей Самарской, Уфимской губернии), климат средних горных высот (от 300 до 800 метров, например, Железноводск, Кисловодск, Нальчик, горные станции южного берега Крыма), средняя полоса у нас в зимнее время года; наконец, сильно возбуждающим действием обладает климат высоких гор (свыше 1 000 метров, например, Аббас-Туман, Теберда, Красная поляна), а также и наш север зимой. В успокаивающем климате нуждаются наиболее ослабленные, лихорадящие больные, не обладающие сопротивляемостью, истощающиеся в необходимости реагировать на внешние воздействия своего привычного климата, люди, требующие для восстановления своего здоровья условий «тепличного растения». Чем крепче туберкулезный больной, тем легче он справляется с внешними запросами со стороны возбуждающего климата, тем лучше крепнет в нем. Пребывание на климатическом курорте дает известные преимущества больному и в некоторых других отношениях: поездка на курорт вырывает его из обычной обстановки, дает ему полную возможность отдыха  от повседневной напряженной и тяжелой работы, переносит его в среду новых людей, дает новые зрительные впечатления красивой природы и т. д. Все это вместе подымает душевное настроение больного, улучшает аппетит и повышает вместе с тем его сопротивляемость. Но даже и в самом подходящем климате, на самом красивом курорте, в лучшей санатории больной должен вести правильный образ жизни, строго соблюдать гигиенодиетический режим и все другие указания, сделанные ему врачом; без соблюдения этого правила сам по себе климат не может помочь больному (см. курорт).

8. Если бы можно было предохранить человечество от заболевания туберкулезом предохранительной прививкой, как этого добилась наука, например, в отношении натуральной оспы и ряда других инфекционных заболеваний (холера, столбняк, брюшной тиф, дифтерия, скарлатина и др.), то мы имели бы самый простой, самый дешевый и самый надежный метод борьбы с туберкулезом. Поэтому понятны те многочисленные попытки, какие предпринимались и предпринимаются теперь с целью найти такое предохранительное средство. На опытных животных (кролик, морская свинка, мышь, рогатый скот, человекоподобная обезьяна) и на человеке пытались добиться иммунитета к заражению туберкулезными палочками путем прививки ослабленных различными способами взвесей живых и убитых культур туберкулезных палочек бычьего и человечьего типа, далее — прививкой других кислотоупорных, но не туберкулезных палочек, или прививкой живой культуры туберкулезных палочек хладнокровных (много нашумевшие, но не оправдавшие рекламы прививки черепашьим туберкулезом по Фридману, Friedmann), или, наконец, малыми, постепенно нарастающими дозами вполне жизнедеятельной туберкулезной палочки; к сожалению, однако, все эти попытки до сих пор не увенчались желанным успехом и не оправдали возлагавшихся на них надежд, а также труда и энергии, которые на них были затрачены. Может быть, причина этих неудач лежит в значительной мере в том, что самый иммунитет при туберкулезе иной, чем при обычных инфекционных заболеваниях (см. ст. 423/26). Уже выше было указано, что иммунитет при огромном большинстве инфекционных болезней приобретается благодаря преодолению инфекции в процессе болезни и выздоровления, причем иммунитет этот полный; между тем как при туберкулезе получается лишь относительный иммунитет, который держится до тех пор, пока организм полностью не выздоровел, пока в нем сохраняются еще жизнеспособные туберкулезные палочки. Однако, многочисленные изыскания предохранительного метода против заражения туберкулезом все же наметили, по-видимому, тот правильный путь, которым надо идти в поисках за таким средством. Выяснилось, что для этого необходимо соблюдение следующих условий: 1) прививочным материалом может служить только живая вирулентная культура туберкулезной палочки; 2) такая культура должна быть ослаблена настолько, чтобы не могла вызывать вовсе в привитом организме образования бугорков, но в то же время она должна сохранять свою жизнеспособность настолько, чтобы быть в состоянии вызвать иммунитет, и 3) до предохранительной прививки организм должен быть свободен от туберкулезной заразы. Этим условиям, по-видимому, удовлетворяет вакцина, предложенная в новейшее время Кальметтом, носящая назвние BCG. Кальметту и его сотруднику Герену (Guérin) удалось вырастить туберкулезную палочку бычьего типа на особой питательной среде из бычьей желчи с примесью глицерина. Последовательно пересевая в течение 13 лет выраставшие на этой среде культуры туберкулезные палочки на новую такую же среду и испытывая выраставшие при этом новые поколения туберкулезных палочек на опытных животных, эти ученые убедились в том, что 230-я культура, будучи привита животным непосредственно в кровь или под кожу, или через рот, не вызывала у них ни при каких условиях туберкулезных изменений. Но, кроме того, эта туберкулезная культура, будучи привита всеми перечисленными путями кроликам, телятам и обезьянам, предохраняла их от последовательного искусственного заражения вирулентной туберкулезной культурой. После тщательных многочисленных проверок своей вакцины на животных Кальметт стал в 1921 г. проводить прививки BCG на новорожденных, давая им на 3-й, 5-й и 7-й день от рождения выпить в ложечке молока по одному сантиграмму вакцины или в 3 приема 1 миллиард 200 миллионов туберкулезных палочек. Изучение свойств и особенностей культуры BCG, а также прививка этой вакцины новорожденным телятам и детям (главным образом, от туберкулезных матерей) производятся в настоящее время под контролем компетентных научных комиссий в большом числе стран, в том числе и в нашем Союзе; вопрос об этих прививках был предметом многочисленных совещаний бактериологов и клиницистов; он поставлен в программу II-го Всероссийского съезда микробиологов (январь 1930), а также Международного противотуберкулезного съезда в г. Осло в Норвегии (август 1930). Пока с несомненностью выяснилось следующее: 1) BCG безусловно безвредно для новорожденных детей и телят; прививка эта никогда до сих пор, даже будучи введена в кровь последним, не вела к образованию настоящих бугорков; 2) в то время как смертность от туберкулеза среди грудных детей очень велика, она ничтожна у привитых; 3) привитые младенцы развиваются вполне нормально, и общая смертность среди них от других болезней  этого возраста гораздо ниже, чем у не привитых. Пока еще не подведены  окончательно итоги, достигаемые прививкой BCG, хотя опыт применения ее с каждым годом все ширится: по последним данным Кальметта, число привитых детей достигает уже около 210 тысяч; на Украине их насчитывают уже свыше 1 500, а во всем Союзе свыше 3 тысяч. Много прививок сделано детям в Бельгии, Греции, Алжире, Индокитае, С.-А. Соединенных Штатах и т. д. Однако, есть еще ряд вопросов, не выясненных достаточно: так, еще неясно, как долго сохраняется у детей достигнутый прививкой иммунитет (у обезьян он длится около года), далее, как и когда нужно повторять прививки; необходимо еще много лет наблюдений за растущими детьми, чтобы убедиться в полезности этих прививок для будущего их; самый способ введения вакцины через рот, по-видимому, не является идеальным в смысле обеспечения наилучшего иммунитета и т. д. Поэтому прививки эти не пущены еще в широкий обиход. Но все, что известно до сих пор о BCG, внушает надежды на успешность этой предохранительной вакцинации, и, может быть, недалеко то время, когда на этом пути борьба с туберкулезом станет  наиболее доступной и наиболее действительной.

9. Санитарная профилактика туберкулеза. Мы знаем уже, что главным распространителем туберкулезной заразы является больной туберкулезом человек. Конечно, проще всего было бы обезвредить носителя туберкулезной заразы путем изоляции его от окружающих, как это делается во многих странах в отношении острых инфекций, например, холеры, скарлатины, дифтерии, тифов и т. д., когда всякий больной должен быть обязательно помещен на время болезни и на определенный срок после нее в соответствующее лечебное заведение. Но такая организация потребовала бы больших денежных затрат, и все же уловить всех туберкулезных больных при этом не удалось бы. Поэтому санитарные мероприятия в целях борьбы с туберкулезной заразой направляются в сторону обезвреживания выделений больного, и прежде всего мокроты.

(1) Каждый кашляющий должен выплевывать свою мокроту в плевательницу, лучше всего в карманную, а не на пол или на землю. Лучшим образцом карманной плевательницы является предложенная Детвейлером. Она состоит из небольшой плоской синей склянки с широким верхним отверстием, герметически закрывающимся металлической крышкой, которая легко открывается нажатием на кнопку, и более узким нижним отверстием, закрытым привинчивающейся металлической же крышкой. По стеклянной стенке плевательницы имеются деления, позволяющие определить, сколько куб. сантиметров мокроты выделил больной за сутки. Такую плевательницу можно легко промыть, выливши из нее предварительно мокроту, если пропускать струю воды через открытое верхнее отверстие и отвинтить нижнюю крышку. Существуют и другие образцы карманных плевательниц — металлические, картонные, из папье-маше и пр. На худой конец, при отсутствии такой плевательницы, можно пользоваться небольшой склянкой с широким горлышком и притертой пробкой, в каких из аптек отпускаются лекарства для подкожных впрыскиваний. Лежачие больные могут употреблять в качестве плевательниц эмалированные кружки с крышкой. В общественных местах должно быть достаточное количество больших плевательниц — высоких или на подставках, чтобы кашляющий мог без затруднений выплюнуть в них свою мокроту. В плевательницы не требуется наливать дезинфицирующие жидкости, однако необходимо до пользования наливать в них немного воды или 2—5% раствора соды, чтобы сделать мокроту более жидкой и не дать ей прилипнуть к стенке сосуда. Наичаще практикуемый способ уничтожения мокроты из плевательниц — выливание ее в ретирад. Там, где это производится осторожно, не разбрызгивая мокроты вокруг, где к тому же имеется канализация, можно, пожалуй, мириться с таким способом уничтожения мокроты; в лечебных заведениях для туберкулезных больных стоячие плевательницы местами устроены так, что они непрерывно промываются струей водопроводной воды, стекающей в канализационную трубу. Но при таком способе уничтожения мокроты туберкулезные палочки не гибнут: на полях орошения находили их жизнеспособными. Далее,  можно мокроту выбросить в печь и сжечь ее; в туберкулезных учреждениях устраивают с этой целью специальные печи. Довольно удачный образец печи для сжигания мокроты и стерилизации плевательниц сконструирован д-ром Слободяником (описание см. в журнале «Вопросы Туберкулеза», 1925 г., 3). Освобожденные от мокроты плевательницы необходимо подвергать стерилизации для уничтожения всех осевших там частей мокроты. Лучше всего это достигается в аппарате Коха текучим паром или в автоклаве, куда можно поместить плевательницы вместе с мокротой. В домашней обстановке стерилизацию плевательницы может лучше всего произвести сам больной путем кипячения в кастрюльке. Картонные плевательницы просто сжигаются в печи. Дезинфицирующие средства (сулема, карболка и др.) для уничтожения туберкулезных палочек в мокроте большей частью не достигают цели. Самыми надежными дезинфицирующими, полностью убивающими все туберкулезные палочки в мокроте, являются, по исследованиям Уленгута (Uhlenhuth), алкализол (жидкость с небольшим запахом, содержащая 60% крезола и 6% щелочи) и парол (парахлорметакрезол в щелочном растворе, без запаха); на 1 часть мокроты надо  брать две части 5% алкализола или парола. К сожалению, средства эти дороги, а главное — их у нас нет. Все другие выделения больных — кал, гной, моча, содержащие туберкулезные палочки, — не играют большой роли в распространении туберкулезной заразы, но все же с ними надо обращаться осторожно, и лучше всего их сжигать.

(2) Во избежание разбрызгивания капелек мокроты каждый кашляющий, а тем более туберкулезный, должен разговаривать, держась на расстоянии не ближе метра от собеседника, а при случайном кашле защищать рот платком, лучше всего бумажным, т. к. последний можно просто сжечь. Само собой понятно, что туберкулезный не должен никого целовать в губы и особенно маленьких детей.

(3) Белье больного — носильное, постельное, носовые платки, полотенца, салфетку, могущие содержать частицы или капельки свежей или засохшей мокроты, необходимо собирать в отдельный мешок и до стирки выварить в течение 30 минут в щелоке или вымочить в течение 3 час. в растворе сулемы (1 на 1 000).

(4) Посуду больной должен иметь отдельную. Предметы посуды, не портящиеся от кипячения, должны стерилизоваться в течение не менее 10 минут кипячением в воде с содой или с мылом, а остальные хорошо мыться горячей водой с содой (1%) и тщательно вытираться. В лечебных учреждениях устраивают для стерилизации посуды специальные печи с сушилками.

(5) Пыль с пола, стен, потолка и мебели надо обтирать мокрой тряпкой. Все мягкие вещи — одежду, постель, мягкую мебель — необходимо выбивать на чистом воздухе и часто выносить для проветривания на много часов на солнце (прямой солнечный свет быстро убивает туберкулезные палочки). Все эти вещи можно также дезинфицировать в пароформалиновых или сухих камерах.

(6) При чтении книг больной (да и здоровый) не должен смачивать пальцев во рту для перелистывания страниц. Книги, бывшие в пользовании больного — дешевые лучше всего сжигать, а более ценные необходимо продезинфицировать в пароформалиновом аппарате.

(7) Жилое помещение больного необходимо ежедневно хорошо проветривать; в нем не должно быть по возможности мягкой мебели, ковров, занавесей, заслоняющих солнечный свет. Периодически помещение должно подвергаться дезинфекции; последняя должна быть особенно тщательна произведена по оставлении больным жилища по какой-либо причине (временный уход в лечебное заведение, перемена квартиры, смерть больного и пр.). Пол должно мыть дезинфицирующим раствором, мылом или щелоком; все щели в полу необходимо тщательно зашпаклевать; стены, если они выкрашены масляной краской, надо вымыть, как пол, если они побелены — заново хорошо побелить, если оклеены обоями, необходимо старые сорвать и заново оклеить. Подробная «инструкция по производству дезинфекции в учреждениях по борьбе с туберкулезом и у больных на дому» издана НКЗ и опубликована в бюллетене НКЗ 9, 1925 г. Согласно этой инструкции, органы здравоохранения должны через свои санитарно-эпидемические отделы производить окончательную (т. е. при оставлении больным жилища) дезинфекцию на дому у больного.

(8) Наконец, немаловажным источником заражения туберкулезом служит молоко и молочные продукты от больного туберкулезного рогатого скота (см. ст. 415/16). В наших условиях употреблять сырое молоко нельзя. Туберкулезные палочки можно уничтожить в молоке кипячением или еще лучше пастеризацией (см. XI, 518 и XII, 47/48), которая почти не меняет усвояемости молока и не уничтожает в нем витаминов.

10. Наряду с поисками предохранительного средства против туберкулеза и развитием санитарной профилактики туберкулеза в различных странах Западной Европы наметились уже давно стремления к социальной профилактике туберкулеза, к выработке, к организации и проведению в жизнь мероприятий, специально направленных к борьбе с туберкулез, как с социальной болезнью (см. санитария, XXXVII, 229/71). Правда, в некоторых странах, например в Англии, еще задолго до того, как стали применяться специальные мероприятия, смертность от туберкулез стала закономерно и стойко снижаться с удешевлением пищевых продуктов и повышением потребления их населением, с повышением заработной платы и укорочением рабочего дня, с развитием общего санитарного законодательства, строительства городов и улучшением жилищного дела. Но все же опыт показывает, что при улучшении общих экономических и санитарных условий падение смертности от туберкулеза не идет параллельно с падением общей смертности в тех странах, где проводится специальная борьба с туберкулезом. Так, за период времени с 1911 по 1921 г. в Шотландии общая смертность упала на 10,2%, а смертность от туберкулеза снизилась на 31,5%. В небольшом городе Фремингеме в штате Массачусетс в С.-А.С.Ш., где в течение 7 лет были проведены санитарное и социально-экономическое обследования, а также ряд социальных мероприятий против туберкулеза, смертность от туберкулеза понизилась на 68%, тогда как в контрольных городах она упала только на 32%. Ясно поэтому, что для успешной борьбы с туберкулезом как с социальной болезнью необходимы еще и специальные мероприятия, объединенные в планомерную организацию. В каждой культурной стране существует такая организация, носящая название «Лиги для борьбы с туберкулезом». Отдельные страны положили в основу борьбы с туберкулезом различные начинания: Германия взяла за основу санаторное строительство, Франция — противотуберкулезную пропаганду и диспансер: в Англии, а затем и во Франции, центром борьбы с туберкулезом явилась госпитализация открытых форм туберкулеза. Когда борьба с туберкулезом приобрела международное значение, когда организовались международные съезды и конференции по борьбе с туберкулезом, отдельные страны стали заимствовать друг у друга опыт в этой борьбе, научились оценивать значение отдельных мероприятий и, постепенно проводя их в жизнь, добились каждая у себя понижения смертности от туберкулез ведя неукоснительное падение смертности от туберкулеза под влиянием противотуберкулезных мероприятий, можно было уже мечтать о недалеком исчезновении туберкулеза среди людей. Однако, дело резко измелилось с войной, как об этом уже говорилось выше (см. ст. 420, и XL, 31/32, прил, тбл. 6). Не во всех странах смертность от туберкулеза в годы войны одинаково нарастала, это зависело от многих особенностей каждой из них; но были, несомненно, и общие причины, давшие  повышение смертности от туберкулеза даже среди народов, не участвовавших непосредственно в войне, как, например, среди датчан. Эти общие причины сводились к недостатку питания, скученности населения в городах, но, несомненно, также и к ограничению возможностей производить траты на противотуберкулезные мероприятия, к повсеместному сокращению числа диспансеров, санаториев и т. д. ввиду обращения средств   на помощь пострадавшим от войны.

Борьба с туберкулезом во всех капиталистических странах является делом общественной инициативы; средства на эту борьбу составляются, главным образом, за счет пожертвований частных лиц, за счет частных страховых касс, за счет сборов в так называемый «день белой ромашки», и т. д. Государство, как таковое, участвует в этой борьбе, главным образом, лишь в противотуберкулезном законодательстве (о страховании от туберкулеза в Италии см. XXXIV, 665), Так было и у нас в дореволюционной России. Царское правительство долго противилось домоганиям Пироговского общества врачей создать противотуберкулезную общественную организацию в России, а только в ноябре 1903 г., наконец, был утвержден устав Всероссийской лиги для борьбы с туберкулезом. Невзирая на дальнейшие препятствия, какие оказывали власти на местах, все же общественной инициативой в первый же день «белой ромашки» собрано было свыше 800 тыс. руб., и к началу войны организовалось   по всей России свыше 200 отделений лиги. Начавшаяся война дезорганизовала работу лиги, и к приходу советской власти были лишь жалкие остатки учреждений лиги. Пришлось заново все создавать и притом в тяжелых экономических условиях, в период свирепствовавших эпидемий. В организации социальной борьбы с туберкулезом в нашей стране советская власть заимствовала опыт мероприятий, выработанных в других странах, но принципы были внесены новые, свойственные рабоче-крестьянскому правительству (см. социальная гигиена).

Центральной ячейкой противотуберкулезной организации, штабом ее у нас в Союзе служит туберкулезный диспансер. Диспансером (dispansairе,  французский — распределитель) назвал Кальметт созданное им в г. Лилле учреждение, преследовавшее чисто диагностико-профилактические в отношении туберкулеза цели и распределявшее материальную помощь больным и их семьям. Из Франции многие страны заимствовали тип этого учреждения и самое название его. Заимствовано это название и нами. Но еще раньше, в 1887 г., Р. Филип (R. Philip) создал в г. Эдинбурге аналогичный центр борьбы с туберкулезом, присвоив ему не только профилактические, но и лечебные функции. Наш туберкулезный диспансер по своим основным задачам и конструкции ближе подходит к шотландскому. Задачи его многообразны и охватывают диагностику, учет, санитарное просвещение, профилактику, лечение и оказание материальной помощи всему взрослому и детскому населению определенного района. Каждый больной, обращающийся в диспансер, регистрируется на особую карточку, куда заносятся не только данные о болезни его, но и сведения о его социально-бытовых условиях жизни: профессии, жилище, питании, составе семьи и т. д. Затем больной переходит в один из кабинетов — терапевтический, хирургический, детский или ларингологический, где он обследуется врачом и где ему устанавливается диагноз. Для целей диагностики при диспансере имеются лаборатория, рентгеновский кабинет, а также небольшой стационар, в который помешаются больные, нуждающиеся в более длительном наблюдении для установления диагноза и определения лечения. Повторное в течение продолжительного времени наблюдение за больным позволяет проследить за борьбой организма и оценить ее возможные исходы. По установлении диагноза каждому больному врач назначает нужное лечение; однако, здесь, в противоположность обычной поликлинике, дело сводится не к прописке рецепта и отпуску лекарства; конечно, если нужно, отпускается и лекарство, но главное, что делает врач здесь — это обучение больного надлежащему образу жизни, правильному питанию, чередованию работы с отдыхом, пользованию воздухом, гигиене и санитарии тела, наконец, тому, как уберечься самому и как оберечь окружающих от заражения туберкулезом. Леченые туберкулином, искусственным пневмотораксом, применением тех или иных процедур при костно-суставном туберкулезе, а также при процессах в гортани и пр., проводится тут же, или больные направляются для лечения в одно из подсобных учреждений диспансера (см. ниже). В отношении диагностики задача диспансера сводится не только к выявлению всех имеющихся развитых форм туберкулеза в своем районе, но еще больше к обнаружению самых начальных процессов у лиц, не считающих себя еще больными, к помощи последним уже в этом периоде с тем, чтобы предотвратить у них развитие болезни. А последнее возможно только, если не ждать прихода самого больного в диспансер, а выискивать, вылавливать его. Этого диспансеры достигают различными путями: в ожидальне диспансера имеется небольшой туберкулезных музей, с которым ожидающие своей очереди больные знакомятся сами и при посредстве врачей; здесь же больным читают популярные лекции о туберкулезе; таким путем больные получают сведения о причине и сущности туберкулеза, о том, как болезнь проявляется и лечится, узнают, как можно бороться с туберкулезом, узнают, что чем раньше распознана болезнь, тем легче справиться с ней, что болезнь поначалу может ничем заметным не проявляться, что туберкулез начинается уже в раннем детстве, и т. д. Эти сведения побуждают часто больного направить больных или подозрительных членов семьи своей в диспансер. Кроме того, диспансер имеет в своем распоряжении отряд сестер-обследовательниц (см. ХLI, ч. 3, 33/34). Каждая квартира, в которой имеется туберкулезный больной, заносится диспансером на особую карту района, таким образом, делаются известны все туберкулезные очаги района. Это важно не только для целей статистики, для учета всех туберкулезных больных в районе, городе, стране, но и для принятия мер предупреждения, для своевременной дезинфекции жилищ при перемене квартиры и т. д. Существенную помощь в отыскании подозрительных или явных туберкулезных больных оказывают диспансеру здрав-ячейки при промышленных предприятиях, находящиеся в связи с диспансером через своих выборных членов, входящих в Совет социальной помощи при туберкулезном диспансере. Через Совет социальной помощи туберкулезный диспансер держит связь с пролетарскими массами в своей работе и проводит в жизнь все свои начинания. В состав Совета социальной помощи входят, кроме диспансерных врачей и сестер-обследовательниц, еще представители всех фабрично-заводских предприятий района туберкулезного диспансера, члены горсовета (от секции здравоохранения и охматдета), представители профсоюзов, женотдела, комсомола и школьных родительских комитетов, страхкассы, районный санитарный врач, санитарный врач районной поликлиники и представитель рабочего контроля поликлиники. На основании данных анкет сестер-обследовательниц и изучения условий, в которых живет и работает больной, Совет социальной помощи выискивает причины, приведшие к заболеванию, и стремится создать возможно лучшие условия для излечения самого больного и ограждения окружающих его от заражения. Совет заботится об улучшении условий труда, об оздоровлении производства, вылавливании и изолировании открытых форм туберкулеза, о соблюдении правил профессиональной гигиены на промышленных предприятиях, о приведении в санитарное состояние жилищ, о перемене квартиры, о жилищном строительстве, об обследовании и оздоровлении детского населения района. Он оказывает больным и членам их семьи в случае нужды материальную помощь. Затем он содействует путем привлечения санитарной организации обеззараживанию помещений, в которых живут и умирают чахоточные больные. Наряду с оказанием помощи больным, Совет несет заботу о лицах, предрасположенных к туберкулезу, и особенно о детях туберкулезных родителей со дня их рождения, направляя грудных под наблюдение консультации для грудных детей, а остальных — в детские отделения туберкулезных диспансеров. На Совете лежит также забота о противотуберкулезной пропаганде среди больных и окружающих их здоровых, особенно среди организованного пролетариата на промышленных предприятиях. Наконец, в задачу Совета входит определение лечебного учреждения, в котором нуждается больной, и содействие в помещении его туда. Благодаря такой постановке наш диспансер действительно является центром противотуберкулезной организации, в которой руководящую роль играют сами трудящиеся рядом со специалистами. И в капиталистических странах диспансер занимает центральное место среди противотуберкулезных учреждений: во Франции число диспансеров достигает 600, в С.-А. С. Ш. — столько же, в Швеции — 200, а в Германии около 3 тысяч. У нас в Союзе с каждым годом число диспансеров нарастает, и к началу 1930 г. было свыше 400 диспансеров. Разумеется, для нашей обширной страны с населением в полтораста миллионов человек это число диспансеров еще очень мало; кроме того, сеть диспансеров распределяется лишь в городах, и то очень неравномерно; сельские места почти вовсе еще не имеют их или же только небольшое число упрощенных диспансеров, так называемых туберкулезных пунктов. Но к развитию сельской диспансерной сети НКЗ приняты уже меры, выработаны стандарты для них, и усиленно ведется подготовка специалистов для них.

Наш диспансер располагает рядом лечебных и профилактических подсобных учреждений. Сюда относятся: гигиенодиетическая столовая для взрослых и детей, дневной санаторий для детей, ночной санаторий для взрослых, площадки на открытом воздухе для детей и взрослых и др. Кроме того, туберкулезный диспансер пользуется санаториями постоянного типа на курортах и вблизи местожительства больных, а также стационарами в больницах.

Гигиенодиетическая столовая устраивается при диспансере — из педагогических соображений, отдельно для взрослых и детей. Она не кормит полностью, а служит лишь для дополнительного питания к домашнему и в то же время является школой, в которой приобретаются гигиенические навыки. Обычно в такой столовой отпускается пища 1 раз в день, чаще всего обед. Срок отпуска обедов 1—2 месяца, пока больной добавит достаточно веса. Опыт показал уже практическое значение этих столовых, а принцип дополнительного питания, принятый в них, оказался целесообразным, так как благодаря этому удается пропустить через   них гораздо большее количество нуждающихся,   чем это было бы возможно в наших экономических условиях, если бы отпускалось полное питание.

Дневной санаторий предназначается для больных детей, проводящих в нем весь день с утра до вечера. Помимо санаторных методов лечения, здесь проводится и педагогическая работа, заменяющая отчасти школу. Устраиваются  такие санатории в самом городе; они требуют небольшого помещения, так как рассчитаны на 25—30 человек, причем дети проводят большую часть времени на воздухе в саду. В дневные санатории направляются дети с туберкулезом желез, остатками легочного процесса, с явлениями туберкулезной интоксикации. Для этих форм туберкулеза дневной санаторий оказался очень пригодным учреждением: гигиенодиетический режим, проводимый здесь, дает хорошие результаты, а постоянное общение и беседы с персоналом способствуют выработке гигиенических навыков у детей. В то же время ребенок не отстает в своем умственном развитии, приобретает школьные знания и не отрывается от семьи. Наконец, через ребенка и через периодические посещения сестрой санатория на дому ребенка и через собрания с матерями переносятся в дом больного ребенка правильные гигиено-санитарные представления.

Ночной санаторий представляет собой более дешевую, упрощенную санаторию в городе,  требующую небольшого персонала и более простой обстановки. В ночной санаторий являются рабочие своего района прямо с предприятий по окончании работы. После ванны или душа они одеваются в санаторное белье и одежду и получают питательный ужин, затем отдыхают полтора часа в постели; в это время меряется t° и происходит визитация врача. После отдыха больные проводят до 10-ти часов вечера в клубе, где беседуют, играют, читают; здесь же им периодически читаются врачем лекции, и ведутся беседы на гигиено-санитарные темы. В 10 час. вечера ложатся спать, летом на веранде, а в дурную погоду и зимой — в комнате при открытой фрамуге. Утром — обтирание, завтрак, затем отправляются на работу, после которой возвращаются вновь в санаторию; обедает больной вне санатория. И так в течение 1—3 месяцев. Лечению в ночном санатории подлежат больные с начальными формами легочного туберкулеза, а также хроники с благоприятным течением процесса, в состоянии компенсации или лишь с незначительным нарушением ее, стало быть, еще более или менее достаточно работоспособные. При надлежащем подборе больных ночной санаторий дает хорошие результаты от применяемого там гигиенодиетического режима в течение большей половины суток, ухода за кожей, пользования хорошим помещением, свежим воздухом и врачебным наблюдением. Больные хорошо прибавляют в весе, улучшают свою трудоспособность и чувствуют себя окрепшими и бодрыми. Преимущества такого санатория, помимо сравнительной дешевизны, заключаются в том, что больной не отрывается от работы и семьи и приносит в них приобретаемые гигиенические навыки. Опыт показал уже выгодность и для страховых касс направления соответствующих больных в ночной санаторий.

Площадки на открытом воздухе являются учреждениями еще более упрощенного типа. Они устраиваются отдельно для взрослых и детей. Под деревянным навесом располагают лежалки, носилки, топчаны, на которых больные пользуются лежанием на воздухе во всякое время года (в сырую и холодную погоду, конечно, в более теплой одежде или в специальных теплых мешках), в две смены, утром и вечером, часа по 3—4; целесообразно устраивать эти площадки так, чтобы их можно было вращать и тем защищать от ветра и солнечных лучей. Помимо лежания на воздухе, больные пользуются пищей (завтрак или обед, или ужин), под наблюдением врача, развлечениями, физкультурой, с ними ведутся беседы и чтения. Срок пребывания 1—3 месяца. Здесь опять-таки больной не отрывается от семьи и привычной работы. В нужных случаях больной может при содействии комиссии по охране труда отпускаться с предприятия на площадку на один и более часов ранее окончания рабочего дня. Опыт пользования площадками показал, что они дают также хорошие результаты в смысле повышения трудоспособности и укрепления защитных сил организма для довольно большого контингента больных, перенесших недавно обострение процесса, или же хроников, сохранивших в более или менее достаточной степени компенсацию.

Солнечные и воздушные площадки. Лечение солнцем и воздухом, наряду с другими физическими методами лечения, проводится во всех подсобных учреждениях. Но существуют м специальные площадки для солнцелечения (солярии) и воздухолечения (аэрарии), предназначенные для пользования большого количества больных, нуждающихся в этих методах лечения. Тут же проводится и физкультура. Солярии и аэрарии вошли у нас в обиход, особенно для лечения и укрепления детей с не резко выраженными явлениями туберкулезной интоксикации, а также с костно-суставным туберкулезом и туберкулезом желез.

Кроме этих подсобных учреждений, существуют еще и другие, как школы для туберкулезных больных на морском берегу, лесные школы, где обучение проводится на воздухе, трудовые колонии, дома отдыха и т. д.

По данным статистического отдела Н. К. 3. на первое января 1928 г., сеть губернских диспансеров в РСФСР и вспомогательных учреждений при них была следующая:

Диспансеров – 290

Диагностических отделений при них – 44

Коек в последних – 619

Дневных санаториев – 50

Коек в них – 1555

Ночных санаториев – 104

Коек в них – 2527

Диетических столовых – 68

Мест в них – 2414

Прочих – 47

Мест в них – 2922

Итого вспомогательных учреждений – 313

Мест в них – 10037

На Украине на 1 октября 1928 г. сеть губернских учреждений была следующей:

Диспансеров – 118

Диагностических коек в них – 225

Туберкулезных пунктов сельских – 48

Санаториев – 32

Из них ночных и дневных – 24

Санаторных коек – 1401

Детских санаториев – 25

Коек в них – 1480

Коек в костно-туберкулезных санаториях – 550

Специальных туберкулезных коек больничных – 501

Всего мест для туберкулезных больных – 4157.

Все перечисленные вспомогательные учреждения диспансера, как это явствует из заданий их и контингента больных, которых они могут обслуживать с пользой, не исчерпывают, однако, всех форм туберкулеза они непригодны для лечения субкомпенсированного и декомпенсированного легочного туберкулеза, как и более серьезных форм костно-суставного и ларингологического туберкулеза, требующих более или менее длительного стационарного лечения. Последнее осуществляется в санаториях местных и на климатических станциях, а также в стационарах больниц.

Наиболее распространенным стационарным лечебным учреждением для легочно-туберкулезных больных является легочно-туберкулезный санаторий. Основные принципы лечения в санатории были разработаны немецким врачом Бремером (Brehmer) в 1855 г. (см. санаторий, XXXVII, 204/06). Успехи, достигнутые Бремером при лечении больных в этой санатории, были настолько поразительны, что обратили на себя внимание всего мира. Но пребывание в такой санатории обходилось больному слишком дорого; такая санатория была доступна только небольшому числу богатых людей. Кроме того, такая санатория представляла еще большие неудобство: находясь вдали от постоянного жилища больного, она требовала расходов на переезд и отрывала больного на все время лечения от общения с родными и близкими. Ученик Бремера — Детвейлер (Dettveiler) основал в 1886 г. на средства благотворительного общества санаторию для нуждающихся в Фалькенштейне, вблизи города Франкфурта на Майне; на больных этой санатории Детвейлер показал, что можно, не увозя больных далеко от дома, не отрывая их надолго от общения с близкими, в условиях привычного климата, неподалеку от города, в свободной по возможности от пыли лесной местности, добиться не худших результатов, чем получал Бремер. С тех пор получило огромное развитие строительство санаториев вблизи городов. Разумеется, и санатории в местностях с особыми климатическими условиями не утеряли своего значения для определенных категорий больных, но преимущества их нередко сглаживаются невыгодными сторонами — дороговизной, дальними переездами, отрывом от общения с близкими. В санаториях для лечения легочных больных проводится гигиенодиетический режим, помощью которого добиваются восстановления сопротивляемости организма в борьбе с туберкулезной инфекцией. Принципы этого режима изложены выше. Во многих санаториях наряду с этим применяется еще туберкулинотерапия, а также лечение наложением искусственного пневмоторакса. Срок пребывания в санатории  ограничивается обычно 3-мя месяцами. Отсюда понятно, что в санатории подлежат лечению только более легкие больные, с небольшими расстройствами компенсации. В Германии, например, большинство народных санаториев принимает только больных не лихорадящих, с закрытыми процессами; при таких условиях трудно даже учесть, какое количество обитателей санаториев действительно болели туберкулезом, и есть скептики, которые утверждают, что большая успешность санаторного лечения объясняется просто тем, что большинство пользованных больных вовсе не страдало туберкулезом. Во всяком случае, санаторному лечению не подлежат больные декомпенсированные (СII и СІII), а также имеющие осложнения (туберкулез гортани, туберкулез кишечника, значительные кровотечения и пр.), мешающие проведению санаторного режима. Незачем посылать в санаторий больных с вполне компенсированными процессами или даже с малыми расстройствами компенсации; они могут с успехом проводить свое лечение в городе во вспомогательных учреждениях туберкулезного диспансера, где это лечение обходится к тому же гораздо дешевле и где больной может одновременно оставаться на работе. В санаторном лечении нуждаются также больные, перешедшие под влиянием активного вмешательства из состояния декомпенсации в состояние субкомпенсации, именно, после наложения искусственного пневмоторакса, френикотомии или торакопластики. Особенно часто нуждаются в санатории больные с ранним инфильтратом, за которыми требуется постоянное наблюдение, которым необходимо произвести вовремя искусственный пневмоторакс и тем спасти жизнь больному. Разумеется, такая санатория должна быть снабжена рентгеновским кабинетом, а врачебный персонал санатории должен владеть всеми методами активного вмешательства. К сожалению, подбор больных, посылаемых в санатории, у нас далеко не надлежащий. Так, по данным Мунблита, в санаториях Р. С.Ф.С.Р. 30— 40 % больных, не подлежащих санаторному лечению; в У.С.С.Р. дело обстоит, по Трахтману, не лучше. Тем не менее, санаторное лечение в значительной мере оправдывает производимые на него траты. Так, по данным профессора В. А. Воробьева, из 251 больных, лечившихся в 1922 г. в санатории «Крюково» под Москвой, выписалось с улучшением — 69%, без изменений — 22,5%, с ухудшением — 2% и умерло — 6%. Незлик, сопоставляя результаты, полученные в санаториях Московского объединения, с результатами германских санаторий, дает следующую таблицу:

	Полное клиническое излечение, %	Улучшение трудоспособности, %	Без перемен и ухудшение, %	Смерть, %
Санатория Московского объединения 1923 г.	20	77	12	1
1923/24 гг.	15,7	75	8,4	0,8
Германская санатория 1921 г.	36	51	12	1

Надлежащий подбор больных, конечно, значительно повысил бы достигаемые в санатории результаты.  По Гийнару (Guinard), из 831-го санаторного больного с открытым легочным туберкулезом, 25% прожило после выписки из санатории 10 лет, а 18% - 20 лет. Но об успехах лечения надо судить не только по непосредственным результатам при выписке из санатория, а по устойчивости этих результатов. К сожалению, у нас в Союзе таких данных еще не имеется; к изучению отдаленных результатов санаторного лечения у нас приступили только недавно. Однако, данные других стран в этом отношении говорят также в пользу санаторного лечения. Так, например, из 38 тысяч больных, прошедших через германские санатории за период 1924—1925 гг. трудоспособных было 80%, из них 44—50% сохраняли свою трудоспособность полностью еще в течение 4—8 лет. Нужно при этом сказать, однако, что длительность сохранения эффекта санаторного лечения в значительной мере зависит от условий, в какие попадает человек после выписки из санатория; выписавшийся из санатория больной нуждается еще долго в проведении режима, близкого к санаторному, на дому у себя. А между тем, как правило, этого не бывает, и оправившийся в санатории больной, попав в обычные условия труда и жизни, неминуемо должен скоро начать терять свою трудоспособность; поэтому так трудно судить об отдаленных результатах санаторного лечения. Разумеется, на эффективность санаторного лечения влияет и срок его: чем дольше больной находится в санатории, тем лучшие и тем более прочные получаются результаты. Из сказанного понятно, почему, невзирая на дороговизну этого лечения, санатории все же широко распространены и число санаторных коек в различных странах постоянно растет. В Германии, например, имеется теперь свыше 42 тысяч санаторных коек для взрослых, больных легочным туберкулезом; в Англии таких коек около 23 тысяч., во Франции около 18 тысяч, а в С.-А. С. Ш. — 60 600. У нас в Р. С. Ф. С. Р. — 10 032, а в У. С. С. Р. — 4 218. Число наших санаторных коек далеко не достаточно; нормальным числом коек принято считать равное числу смертей от легочного туберкулеза. При населении городов нашего Союза, равном около 30 миллионов человек, и при туберкулезной смертности в 2 на тысячу населения, мы имеем общую смертность от легочного туберкулеза за год около 46 тысяч; стало быть, такое число санаторных коек мы должны бы иметь. Но их пока еще нет. Кроме того, многие наши санатории функционируют только часть года и закрываются на зиму.

Лечение декомпенсированных форм туберкулеза проводится в условиях стационаров при больницах; здесь их нередко помещают в общие палаты с другими больными, что может вредно отразиться на последних в смысле заражения их туберкулезом да и для самих туберкулезных больных такое пребывание часто вредно ввиду отсутствия подготовленных для лечения их врачей и остального медперсонала, а также недостаточной и несоответствующей пищи и непригодности помещений. Лучше дело обстоит при лечении таких больных в специальных отделениях при общих больницах. Наконец, есть еще категория легочно-туберкулезных больных безнадежных, не поддающихся никакому лечению; эти больные нуждаются в изоляции и призрении; их надо бы помещать в особые приюты. Но такие приюты, например, в Германии приобрели название «морилен», больные всячески избегают их. А между тем эти больные представляют огромную опасность для окружающих и ложатся тяжким бременем на семью. Поэтому приюты должны устраиваться так, чтобы они походили на лечебные заведения, чтобы больные пользовались врачебным наблюдением и надлежащим уходом.

Для лечения костно-суставного туберкулеза у взрослых и детей устраиваются специальные санатории на морском берегу (на побережье Черного моря — в Евпатории, Алупке, Ялте, Гурзуфе, Туапсе, Анапе, Одессе и пр.) и с не меньшими результатами вблизи городов и в самых городах; такие санатории имеются в Москве, под Москвой, в Харькове, Ленинграде и других местах, где проводятся специальные способы лечения вытяжением, повязками, наряду с солнечным, воздушным лечением и гидротерапией. Лечение  большинства форм костно-суставного туберкулеза очень продолжительно, от 2 до 7 лет, особенно, если заболевание зашло далеко; в этих случаях процесс заживает, но дело все же часто заканчивается калечеством. Поэтому в детские костно-суставные санатории принимаются больные с начальными формами заболеваний. В загущенных случаях у детей и взрослых прибегают к чисто оперативным вмешательствам. Разумеется, наряду со всеми специальными методами лечения проводится в этих санаториях и гигиенодиетический режим.

К сети противотуберкулезных учреждений относятся еще туберкулезные институты. В настоящее  время у нас в Союзе их имеется 12, именно: в  Москве — 3 и по одному в Ленинграде, Ялте. Краснодаре, Саратове, Харькове, Одессе, Киеве, Минске и Казани. Туберкулезные институты представляют собой научно-практические учреждения имеющие ряд задач: 1) они являются консультативными органами при туберкулезных отделениях НКЗ, губерний и окрздравов; 2) они служат клиниками для изучения течения туберкулезного процесса у взрослых и детей, а также для выработки лучших методов лечения туберкулеза; 3) они ведут исследовательскую работу по вопросам патогенеза и патологии туберкулеза, в том числе социальной патологии и профилактики туберкулеза; 4) служат школой для врачей-фтизиатров и обслуживают кафедру туберкулеза при медвузах; 5) служат консультативным органом для диспансерных и др. губернских учреждений полой области, приданной институту, и созывают периодически совещания представителей периферических туберкулезных диспансеров.

Наконец, к противотуберкулезной организации относятся туберкулезные съезды, созываемые периодически, и журнал «Вопросы туберкулеза», изд. в Москве и выявляющий всю научную и практическую работу по туберкулезу в Союзе.

Литература; I. Журналы: «Туберкулез», изд. Прав. Всеросс. Лиги для борьбы с туберкулезом, М. 1911—1918; «Туберкулез», под ред.  д-ра Гайковича, Птб., 1911—1913; «Общественный врач», изд. Пироговского общества, М.: «Вопросы туберкулеза», изд. Наркомздрава РСФСР, М. 1923—30; «Brauers Beiträge zur Klinik d. Tuberkulose»; «Zentralblatt für d. gesamte Tuberkuloseforschung»; «Zeitschrift für Т.»; «Jahxesberieht üb. d. gesamte Tuberkuloseforschung»; «Die Т.»; «Tuberkulosefürsorgeblatt»; «La Revue de la Tuberculose»; «La phthyeeologie sociale»; «British Journal of Tuberculosis»; «Tubercle»; «The Аmеrican  Review of Tuberculosis». II. Справочники: Блюменталь, Ф. «Общественная борьба с туберкулезом в 3ападной Европе и Америке», М. 1911; Бобров, А. Н., «Очерк борьбы с туберкулезом в России», Одесса, 1911; «Материалы по распространению знаний о туберкулезе». Справочники секции борьбы с туберкулезом, НКЗ РСФСР: «Туберкулез и борьба с ним». Справочное руководство, изд. НКЗ РСФСР, М. 1926; «Из теории и практики борьбы с туберкулезом», сб. статей под ред. Е. Г. Менблита, М. 1928; «Туберкулез в городе и на селе», сб. статей Украинского Государственного Тубинститута, Харьков, вып. 1, 1927, вып. 2, 1928; Швайцар, С. М., «Борьба с туберкулезом и диспансеры», М., 1924; Сукеннаков, «Методика диспансерного учета заболеваемости туберкулезом», Одесса,  1928. III. Руководства и монографии: Яновский, Ф. Г., «Туберкулез легких», 2-е изд., М. 1924; Клемперер, Ф., «Туберкулез легких», М., — Лнгр. 1924; Бернар, Леон, «Туберкулез легких», М. — Лнгр., 1930; Краснобаев, Т. П., «Костно-суставный туберкулез детей», т. І-й, М. — Лнгр. 1928; Есипов, «Туберкулез костей и суставов», М.; Медовиков, Н. С., «Туберкулез в детском возрасте», изд. 2. Л. 1926; Кисель, А. А., «Туберкулез у детей», Харьков, 1922; Лепский, Е. М., «Лекции о туберкулезе детского возраста», Казань, 1923; Клейншмидт, Г., «Туберкулез в детском возрасте», Берлин; Финкельштейн, Н., «Туберкулез грудных детей», М. 1927; Лейтман, Я. С., «Туберкулез бронхиальных желез», М. 1927; Миннигероде, В., «Туберкулез верхних дыхательных путей», М. — Лнгр. 1928; Альтшуллер, И. И., «Профилактика и лечение туберкулеза», М., — Лнгр. 1928; «Иммунитет при туберкулезе», сб. статей под ред. В. А. Любарского, М. 1923; Ранке, К., «Первичный аффект, вторичный и третичный периоды туберкулеза легких», М. 1928; Аристовский и Николаев, «Специфическая профилактика и иммунитет при туберкулезе», Казань 1927; Кальметт, А., «Предохранительная вакцинация против туберкулеза при помощи BCG», М. — Лнгр. 1929; Любарский, А. В., «Возбудитель туберкулеза», М. 1928; Штефно, В. Г., «Патологическая анатомия туберкулеза легких», М. 1926; Штернберг, А. Я., «Искусственный пневмоторакс при туберкулезе легких», изд. 2-е, Лнгр. 1929: Датерихс, М. М., «Хирургическое лечение туберкулеза», М. 1926; Бакмейстер, А., «Терапия туберкулеза легких и туберкулеза плевритов в домашней обстановке», Лнгр. 1926; Роллье, А., «Лечение солнцем хирургического туберкулеза»; Киш., «Солнечные и воздушные ванны для здоровых и больных костным и легочным туберкулезом», Берлин, 1927; Рудницкий, Н. М., «Вода, воздух и климат в лечении туберкулеза», Лнгр, 1926; он же, «Ртутно-кварцевая лампа в лечении туберкулеза», М. — Лнгр. 1923; Розенфельд, «Туберкулез и питание», Берлин 1926; Эйнис, В, Л., и Мюллер, В. К, «Диететика туберкулезного больного», М. 1928; Brauer, Schröder u. Blumenfeld, «Eandbuch der T.», Lpz., 1923—24, 4 тт.; Löwenstein, «Handbuch d. gesamten Therapie der T.», Berlin-Wien, 1923, 2 тт.; «Der Stand der Tuberkulosebekämpfung in Deutschland», ежегодный отчет Германского Центрального комитета по борьбе с туберкулезом; Simon u. Redeker, «Die Kindertuberkulose», 1927; Calmette, А., «L'infection bacil aire et la T. chez l’homme et les animaux», Paris, 3-е изд., 1928; Letulle et Halbron. «T. et pseudo-Tuberculoses pulmonaires» (Fasc. XII du Nouveau Traité de Medeciue), Paris, 1923; Pottenger, J. E. «Clinical Tuberculosis», St.-Louis, 2-е изд. 1922, 2 тт.; Fishberg, М., «Pulmonary», Philadelphia and New York, 3-е изд., 1922.

И. Файншмидт.