Ушные болезни

Ушные болезни. Из заболеваний ушной раковины следует отметить пороки развития — рудиментарные хрящи, фистулу, находящуюся впереди козелка (рудимент первой жаберной щели), отсутствие или недоразвитие ушной раковины, врожденное отсутствие наружного слухового прохода (атрезия), — часто это связано с отсутствием барабанной перепонки и недоразвитием ушных косточек, — резкое оттопыривание уха, расщепление ушной мочки, келоиды, туберкулез мочки, различные заболевания кожи (чаще всего экзема), встречающиеся в других местах тела, ушибы, разрывы, сопровождающиеся образованием кровяной опухоли (отэматома), ожоги и особенно частые в нашем климате обморожения. Лечение уродств уха относится всецело к области хирургии, кровяные опухоли лечатся широким разрезом, обморожения — Гулярдовой примочкой, ледяными компрессами, при затяжных случаях — смазыванием йодовой настойкой, ихтиоловой мазью и т. д.

В наружном слуховом проходе следует отметить ограниченное его воспаление — фурункул, развивающийся преимущественно в его хрящевой части, где в коже имеются волосы, сальные и серные железы; причиной образования фурункулов является инфекция прохода микроорганизмами (золотистый гроздекокк), попадающими в выводные протоки желез при столь излюбленном публикой ковырянии У. шпильками, ногтями, карандашами и чем попало; симптомами фурункулов является боль в ухе, отдающая в голову, усиливающаяся при жевании и при потягивании за ухо; давление на козелок усиливает эту боль, по ночам она беспокоит больных очень сильно. По удалении из фурункула пробки (стержня) все неприятные симптомы проходят; чаще всего это наступает без всякого лечения, иногда приходится прибегать к разрезу, что не всегда доставляет больным желанное облегчение. Нередки случаи, когда с исчезновением одного фурункула появляется другой, и болезнь затягивается надолго. Лечение фурункула сводится к применению средств, облегчающих боли, и к тщательной дезинфекции наружного слухового прохода спиртом, сулемой и другими средствами по назначению врача. Те же средства применяются при разлитом воспалении наружного слухового прохода, вызываемого по большей части так называемым отомикозом — размножением плесневых грибков (aspergillus niger и flavus). Если мы укажем еще на инородные тела в ухе — чаще у детей (горошины, апельсинные зерна, пуговицы), на живые инородные тела — чаще у взрослых (тараканы, клопы и т. д.), на скопление серы в слуховом проходе (после бани), на так называемые экзостозы и гиперостозы (ограниченные и разлитые утолщения костного прохода), на редко встречающиеся новообразования, доброкачественные — атеромы, фибромы и злокачественные — эпителиальные раки и саркомы, мы в существенных частях отметим заболевания этой области. Не будем останавливаться на болезнях барабанной перепонки, которые отдельно встречаются крайне редко, и перейдем к очень важным и чаще всего встречающимся заболеваниям среднего уха.

Острое воспаление Евстахиевой трубы присоединяется почти всегда к заболеваниям носа и глотки; острый насморк, аденоидные разращения, опухоли носоглотки (фибромы, кисты), увеличенные задние концы носовых раковин, сифилис, туберкулез, дифтерия могут вызвать набухание слизистой глоточного отверстия Евстахиевой трубы или распространение специфического процесса на все протяжение трубы и тем вызвать целый ряд неприятных ощущений: понижение слуха, чувство полноты в ухе, шумы в ухе, головную боль и очень тягостную так называемую аутофонию (резонанс собственного голоса). Указанные болезненные процессы вызывают закрытие трубы набухшей слизистой и тем самым вызывают разрежение воздуха в Евстахиевой трубе; за этим следует разрежение воздуха в полостях среднего уха и очень характерная отоскопическая картина (при помощи рефлектирующего свет зеркала и ушной воронки): барабанная перепонка втягивается, через нее просвечивает гиперемированная слизистая барабанная полость, иногда появляются на ней тонкие светлые линии выпота (транссудата), рукоятка молоточка устанавливается горизонтально, и она кажется укороченной, световой рефлекс меняет свою форму и может совершенно исчезнуть. Лечение воспаления Евстахиевой трубы сводится к устранению причин, вызвавших ее закрытие. Чтобы восстановить проходимость трубы, можно пользоваться различными способами, цель которых заключается в том, чтобы ввести в среднее ухо через трубу находящийся под более высоким давлением воздух, это проще всего достигается при помощи опыта Вальсальвы (после закрытия рта и обеих ноздрей энергично выдыхают воздух). Но так как и при нормальных условиях получающееся при этом давление бывает часто недостаточным, чтобы вызвать проветривание среднего уха, то при затрудненной проходимости трубы очень часто не получается желательного эффекта (Денкер). Способ продувания уха, введенный знаменитым Политцером, оказывается более действительным: наконечник большого резинового баллона вводится в ноздрю, и обе ноздри крепко сжимаются большим и указательным пальцами другой руки, чтобы воздух не мог проникнуть наружу; чтобы воздух не мог пройти вниз, в глотку, заставляют больного сделать глотательное движение, при этом широко раскрывается Евстахиева труба, а сжатие баллона гонит воздух через Евстахиеву трубу в полости среднего уха; одновременное лечение болезней носа и глотки, по большей  части, приводит к выздоровлению. При затяжных заболеваниях Евстахиевой трубы приходится вводить воздух через ушной катетер. По способу Политцера продуваются оба уха, катетером же можно продуть только то ухо, которое требует воздействия.

Переходя к болезням среднего уха, мы должны указать прежде всего на то, что нормальная барабанная полость стерильна; Евстахиева труба является обычным путем для инфекций, вызывающих воспаления среднего уха; за насморком или воспалением зева развивается отит (воспаление среднего уха). Защитительное влияние мерцательного эпителия, находящегося на всем протяжении дыхательных путей, включая и Евстахиеву трубу, устраняется под влиянием воспалительных процессов в слизистой оболочке. При сморкании, кашле, чихании, неосторожном промывании носа, нырянии в воду при купании и захлебывании водой, слизь из носа, вода или жидкость, которой промывают нос, может легко пройти через открытую Евстахиеву трубу в среднее ухо и, если жидкости эти содержат инфекционное начало, вызвать воспалительный процесс. При старом прободении барабанной перепонки источником воспаления может сделаться и наружный слуховой проход, если в нем находятся микроорганизмы, или если он подвергается вредным внешним влияниям (травма, холодная или чересчур теплая вода). Источником заболевания отитом могут быть, наконец, кровеносные пути (туберкулезные заболевания уха при милиарном туберкулезе, при инфлюэнце — геморрагическая форма). Самыми частыми формами микроорганизмов, вызывающих отиты, являются стрепто-, дипло- и стафилококки; они могут вызывать как так называемый катаральный, так и гнойный отит. Обычно делят отиты на катаральные и гнойные, на острые и хронические. Между катаральным и гнойным существуют переходные формы, и нет нужды их клинически различать. Остановимся на формах острой и хронической. После насморка, воспаления зева или какой-нибудь инфекционной болезни появляются стреляющие боли в ухо, к вечеру значительно усиливающиеся; боли распространяются на затылок, темя, зубы, сопровождаются шумом в ухе, ослаблением слуха; шум постепенно делается пульсирующим, крайне раздражающим больных; в дальнейшем, в зависимости от тяжести случая или характера инфекции, или процесс регрессирует, или после двух-трех дней из уха появляется кровянистое, гнойное отделение после самопроизвольного вскрытия барабанной перепонки. Отделение из уха может явиться и  после прокола перепонки, произведенного врачом: за появлением отделяемого из уха боли обычно утихают, но ослабление слуха, шум и тяжесть головы остаются иногда еще долгое время. Объективно — барабанная перепонка очень красна вследствие налития ее капилляров, рыхла, теряет свой блеск, часто резко выпячена, и на ней исчезают контуры молоточка. Основной пункт лечения острых гнойных отитов заключается в своевременном проколе барабанной перепонки, если не наступило самопроизвольного вскрытия; опорожнение барабанной полости является лучшим средством для облегчения болей и для избежания в дальнейшем тяжелых и угрожающих жизни и здоровью осложнений; разрез барабанной перепонки должен быть достаточно широк для достижения свободного оттока гноя, место разреза — в наиболее выпяченном месте барабанной перепонки или, во всяком случае, в нижних квадрантах ее. При проколе барабанной перепонки возникает вопрос об обезболивании; больные обычно соглашаются на всякие манипуляции, только бы не было боли, но совершенно обезболить барабанную перепонку невозможно; очень популярна смесь из кокаина, ментола и карболовой кислоты в спирту: воздействие на барабанную перепонку ватного шарика, смоченного в ней в течение 10—15 мин., значительно уменьшает боль при этой небольшой, но спасительной операции. После прокола барабанной перепонки через некоторое время появляется из уха отделяемое. Заботой врача должно быть тщательное его удаление, что достигается лучше всего промыванием уха, которое должно производиться умелой рукой, чистым шприцем и стерильным раствором; промывание уха в особенности важно там, где больной не может часто пользоваться врачебной помощью и предоставлен себе самому; лечение гнойных отитов так называемым сухим способом требует ежедневно рук врача и может быть проводимо, только в специальных учреждениях; для «практики» промывание уха остается незаменимым способом. Из дезинфицирующих средств наиболее употребительным назовем борную кислоту и перекись водорода. Если гнойный отит продолжается более 6—7 недель, его можно уже отнести к хроническим, при которых, кроме воспалительных явлений, могут обнаружиться глубокие изменения в тканях и преимущественно разрастание их. Хронические отиты можно подразделить на две группы: хроническое нагноение среднего уха с прободением барабанной перепонки и хронический гиперпластический (вызывающий утолщение тканей) катар, развивающийся большей частью при наличности хронических воспалений носа, горла, Евстахиевой трубы и ведущий к ограничению движений звукопроводящего аппарата вследствие утолщения соединительно-тканных элементов слизистой оболочки барабанной полости (Остман-Галлер). Хроническое гнойное воспаление среднего уха возникает по большей части в детском возрасте у детей, ослабленных или перенесших скарлатину или корь, иногда прободение появляется с самого начала в верхней части барабанной перепонки (см. выше), где барабанная перепонка очень тонка, и где (куполообразное пространство) нагноения часто осложняются костоедой слуховых косточек. При хроническом отите отделяемое приобретает дурной запах, на слизистой разрастаются грануляции, вырастающие иногда до больших полипов; эпителий слизистой оболочки (цилиндрический) трансформируется в плоский, слизистая получает характер кожный, эпителий с нее слущивается и накопляется в барабанной перепонке; продолжающееся вместе с тем отделение гноя смешивается с эпителием, разлагается с образованием зловонных жирных кислот и дает картину болезни, называемую ложной холестеатомой, в отличие от истинной холестеатомы, жемчужной опухоли височной кости (по большей частью врожденной). При хроническом гнойном отите в процесс вовлекается и соседняя костная ткань, в коей происходит или склерозирующий (уплотняющий) процесс, или атрофический (под давлением холестеатомы), или так называемый рарефицирующий (разрежающий). Основными симптомами хронического гнойного отита являются: выделение гноя (оторрея), понижение слуха, различного характера шумы, головокружение и, наконец, боли от задержки гноя, от фурункула, который может образоваться в наружном ухе, и, наконец, от присоединения к гнойному воспалению уха осложнений. Самым частым из этих осложнений является 1) воспаление сосцевидного отростка — мастоидит, протекающий или в форме скопления гноя в сосцевидной полости (эмпиема) или в форме костоеды или омертвения сосцевидного отростка. Отиты у больных, страдающих расстройствами обмена или болезнями крови (сахарная болезнь, Брайтова болезнь, белокровие и т. д.), после заразных болезней, а также у лиц, сосцевидные отростки которых имеют широкие ячейки, — чаще всего осложняются мастоидитами. Хронические мастоидиты развиваются из острых, после которых в костной ткани остаются воспалительные и некротические очаги, иногда без явных болезненных симптомов; долгие годы незаметно в сосцевидной кости может развиваться процесс разрушения, и только новая случайная инфекция или травма вызывают сразу бурные, угрожающие жизни и здоровью явления. Симптомами мастоидита при острой форме его являются болезненность при давлении и отечность мягких тканей позади ухо, обильное количество гноя даже при низких температурах и сужение наружного слухового прохода вследствие свисания выстилающей его верхнезадний угол кожи; от присоединяющегося в дальнейшем воспаления надкостницы мягкие ткани в сосцевидной части опухают, и ушная раковина характерно оттопыривается от черепа. Пропитывающий сосцевидный отросток гной может прорваться, образуя свищ в том или ином месте его, давая то гнойники в области шеи, то в затылочной части. Т° при этом может быть очень высокой, а у детей иногда иметь характер ремиттирующий. При  хроническом мастоидите важными симптомами являются парез лицевого нерва (ибо это указывает на глубину поражения височной кости), разрастание полипов (грануляций) и образование свищей на задневерхней части слухового прохода, иногда наклонение головы в сторону больного уха вследствие рефлекторного напряжения шейных мышц. Лечение мастоидитов, как острого, так и хронического, хирургическое, но если при остром можно добиться излечения процесса простым вскрытием сосцевидных клеток и дренированием сосцевидной полости, — при хронических приходится производить так называемую операцию, сущность которой сводится в общих чертах к тому, что при ней, кроме сосцевидной полости и клеток, вскрывается среднее ухо, причем удаляются остатки барабанной перепонки и слуховые косточки.

2) Воспаление твердой мозговой оболочки (пахименингит) происходит или от непосредственного соприкосновения мозгов, оболочки с разрушенными гнойно-воспалительным процессом тканями среднего уха или путем передачи через костные вены. Основным симптомом этого осложнения является постепенно нарастающая головная боль, иногда даже без повышения t°.

3) Воспаление мягкой мозговой оболочки (лептоменингит) может иметь ту же причину, что и воспаление твердой, сопровождается часто закупоркой венозных пазух и общими пиемическими явлениями. Как при менингитах другого происхождения, здесь имеется головная боль, помрачение сознания, замедление пульса, ригидность затылка и других мышц, застойный сосок (глазное дно) и упорная рвота.

4) Мозговой нарыв ушного происхождения встречается чаще при хронических нагноениях среднего уха, и излюбленными его местами являются височная доля и мозжечок. Нарывы иногда долгое время не вызывают никаких болезненных явлений; незначительные травматические инсульты могут вызвать накопление гноя и прорыв в желудочки мозга или в подпаутинное пространство к поверхности мозга. Симптомы нарыва вначале — головная боль, вялая умственная деятельность, рвотные движения; в дальнейшем — замедление пульса, сонливость, головокружение, нарушение равновесия, односторонние и общие судороги и так называемые очаговые симптомы, в зависимости от тех участков мозга, которые захвачены болезненным процессом афазия, оптическая афазия, аграфия, алексия и т. д.

5) Тромбофлебит — воспаление и закупорка свернувшейся кровяной пробкой пазух твердой мозговой оболочки и луковицы яремной вены. Стенки пазух или утолщаются, покрываются грануляциями, или через них проникают микроорганизмы, и в кровяном свертке, лежащем внутри пазухи, развивается гнойный процесс, то бурный разрушающий самую стенку пазухи, вызывающий распадение тромба и перенос частей гнилостного тромба в различные части организма (пиемия и септицомия), или тромб может остаться плотным, «организованным», и тогда постепенно наступает выздоровление с запустением пазухи. В зависимости от того, в какой части пазух образовался тромб, меняется картина болезни: то развивается воспалительный отек непосредственно позади сосцевидной части (симптом Гризингера), то в затылочной части, то в шейной области. Полное закрытие пазухи вызывает изменение кровообращения в мозгу и картину повышенного внутримозгового давления. При закупорке пещеристой пазухи наливаются сосуды соединительной оболочки глаза, веки отекают, глазное яблоко выпячивается. Общие явления при тромбозе синусов (пазух) характеризуются высокой t° с значительными ремиссиями (от 40 до 36), сознание может остаться до конца нормальным, и процесс ведет к смерти больного, если развиваются переносы частей гнилостного тромба во внутренние органы; переносы же в мышцы или в окружности больших суставов могут окончиться выздоровлением. Борьба с   внутричерепными осложнениями гнойного воспаления среднего уха и его костного вместилища исключительно хирургическая. Широкое вскрытие первичных очагов, тщательное опорожнение метастазов, удаление из пазух инфицированных тромбов иногда спасают жизнь даже в отчаянных случаях.

Болезни лабиринта. На границе между болезнями среднего ухо и внутреннего (лабиринта) стоит так называемый отосклероз, известный публике под названием просто склероза. При отосклерозе компактное костное вещество капсулы лабиринта заменяется порозным. Процесс начинается обыкновенно в окружности овального окна и ведет к неподвижности стремени, расстраивая таким образом деятельность звукопроводящего аппарата. Причины отосклероза не установлены, но можно предполагать значительное влияние наследственного сифилиса, часто им болеют несколько членов одной семьи, женщины более предрасположены к отосклерозу, чем мужчины. Объективные изменения при отосклерозе незначительны: барабанная перепонка не изменена, проходимость Евстахиевой трубы не нарушается, через перепонку иногда просвечивает слегка гиперемированная слизистая барабанной полости, но восприятие нижних октав звуков прогрессивно сокращается, костная проводимость превышает воздушную, тяжелые непрерывные шумы (от расстройства ганглий улиткового нерва) вместе с глухотой, головными болями, головокружениями расстраивают здоровье, тяжко нарушают самочувствие больных и лишают их трудоспособности. Для лечения отосклероза испробованы различные средства (фосфор, йод, массаж пневматический), но существенных результатов пока не получено. При заболеваниях внутреннего уха процесс может охватить или лабиринт, или слуховой нерв. Заболевания лабиринта обычно делятся на инфекционные и неинфекционные. Инфекционные могут происходить от 1) внутричерепных заболеваний, от 2) гнойных воспалений среднего уха и от 3) гематогенных причин (через ток крови). Как пример заболеваний первой группы можно привести заболевания лабиринта при цереброспинальном менингите. Заболевания второй группы происходят от непосредственного перехода гнойных воспалений на лабиринт. К 3-ьей группе относятся, например, заболевания лабиринта при наследственном и приобретенном сифилисе, при эпидемическом паротите, тифе, лейкемии и т. д. Симптомы заболеваний лабиринта, от какой бы причины они ни зависели, выражаются нарушением функции как улитки (глухота), так и полукружных каналов. Лечение может иметь некоторый успех только в зависимости от характера основного заболевания; в этом отношении, например, сифилис лабиринта дает благоприятное предсказание при условии тщательно проведенного специфического лечения. Неинфекционные заболевания лабиринта обнимают вышеописанную группу отосклероза; далее, кровоизлияния в лабиринте и некоторые профессиональные заболевания.

Повреждения лабиринта делятся на прямые и косвенные. Прямые повреждения происходят при грубых попытках удаления инородных тел при хирургических операциях (ранение горизонтального полукружного канала); при огнестрельных ранениях естественно встречаются обширные разрушения пирамиды височной кости и лабиринта. Рвота, нарушение равновесия, значительная глухота, истечение лабиринтной жидкости развиваются у таких больных, если они выживают после тяжелого ранения. Лечение повреждения лабиринта строго хирургическое, с соблюдением всех правил асептики; гибельное значение для таких больных может иметь промывание уха, которое может легко вызвать нагноение и внутричерепные осложнения.

Заболевания слухового нерва (Neuritis acustica) встречаются при скарлатине, кори, скоротечной чахотке, спинной сухотке, сифилисе, малярии и диабете. Токсические заболевания нерва развиваются под влиянием хинина, салициловой кислоты, табака, алкоголя, свинца, ртути, мышьяка (сальварсан), фосфора, окиси углерода. Старческая тугость слуха (Presbyacusis) есть дегенеративный процесс в слуховом нерве, ведущий к значительному понижению слуха. Кровоизлияния в мозг и мозговые опухоли в области Варолиева мозга и мозжечка могут вести к параличу слухового нерва и дать одностороннюю глухоту. Опухоли среднего мозга ведут к двусторонней глухоте, но в клинической картине в этих случаях выступает на первый план слепота.

М. Рессор.