Врачебная помощь

Врачебная помощь населению является одной из важнейших обязанностей общества и государства. Правильная постановка врачебной помощи должна удовлетворять следующим условиям: 1) она должна быть действительной, соответствовать требованиям медицинской науки; 2) она должна быть общедоступной; 3) обязанности, возлагаемые на медицинский персонал, должны быть для него фактически удобоисполнимы. В эти отвлеченные требования было вложено конкретное содержание. Бесплатная врачебная стационарная помощь, максимальный десятиверстный радиус врачебного участка (меньший для местностей с гористым рельефом или с другими топографическими особенностями), снабженного благоустроенной и оборудованной больницей по расчету одной койки на 1000 чел. в общем отделении и одной койки на 3000 населения в инфекционном, - таковы элементы правильной участковой медицины, по мнению земских врачей. Министерство внутренних дел в ряде представлений, сделанных в Государственный Совет, поддерживало другую норму. Врачебный участок должен быть пространством не более 15-20 верст от лечебницы, как от центра, и иметь не свыше 20-30 тысяч населения. Какой бы нормы ни придерживаться, все равно в отношении организации медицинской помощи населенно мы далеки еще от удовлетворения самым скромным требованиям.

Прежде всего, число врачей у нас недостаточно. По отчету за 1909 год в России числилось 19 866 гражданских врачей, в том числе 1 328 женщин. Рост общего числа гражданских врачей за последние 20 лет выразился в следующих цифрах: в 1890 г. 12 990, в 1909 г. 19 866 (увеличение на 52,9%). Между тем, в Германии, значительно лучше обеспеченной врачами, за двадцатилетие 1885-1905 число врачей увеличилось с 15 764 до 31 041, т. е. на 96,9%. Число женщин-врачей за последние 8 лет (1902-1909) поднялось у нас с 612 до 1 328 (увеличение на 116,9%, при увеличении общего числа гражданских врачей за этот период всего на 16,3%). В среднем во всей империи приходилось на одного врача в 1902 и 1909 гг. соответственно 8 300 и 7 800 жителей (в 1909 г. в Европейской России 7 100, в Азиатской 14 900). Распределение врачей по территории государства неравномерно. Из общего числа врачей 14 398 (72%) проживало в городах и только 5 468 (28%) - в уездах. В городах в среднем на врача приходится 1 500 жителей, а в уездах 24 600. Но средние цифры еще не выясняют истинного положения вещей. Наиболее обеспечено медицинской помощью население земских губерний и остзейских. На первом месте стоит Московская губерния, где в уездах один врач приходится на 5 100 населения. Более или менее удовлетворительно поставлена медицина в Петербургской губернии (1 врач на 6 700 населения), Владимирской (1 на 13 400), Таврической (1:10 600) и Екатеринославской (1:13 400). В среднем в земских губерниях один врач приходится в городах на 1 200 человек и в уездах на 22 500. В не земских губерниях один врач приходится в городах на 1 800 человек, а в уездах один на 24 500 населения. Но зато среди земских губерний имеется Вятская (1 врач на 51 800 населения), среди не земских Оренбургская (1 врач на 70 400 населения).

Еще менее обеспечено медицинской помощью население Сибири, где в городах один врач приходится на 1 900 населения, а в уездах - один на 33 300. На три огромных золотопромышленных района – Амурский, Зейский и Баргузинский, - величиной каждый с Германскую империю с десятками тысяч пришлых рабочих, в 1910 году было только 1-3 врача. Еще хуже обстоят дела в наших среднеазиатских владениях, где на одного врача в селениях приходится 92 800 населения, причем в Семипалатинской области число это повышается до 139 900, в Уральской - до 238 600. Постановка врачебной помощи значительно отстала в России по сравнению с Западом. Недостаточность числа врачей в России сравнительно с западноевропейскими государствами ясно выступает из следующей таблицы, данные которой относятся к 1909 г.

Приведенные в таблице цифры относятся ко всем врачам, включая военных и морских, ввиду чего, - по словам официального источника, из которого заимствован первый столбец таблицы, - приведенные цифры, в особенности для России, не вполне отражают действительную обеспеченность населения врачебной помощью, так как врачи армии и флота в деле оказания врачебной помощи  населению почти не участвуют.

Число врачебных участков в России 3 646. Лишь в немногих губерниях (Московской, Киевской, Волынской, Полтавской) радиус участка составляет 15 верст и меньше. Но зато имеются участки с радиусами 26 верст (Уфимская губерния), 31 (область Войска Донского), 193 (Амурская область), 333 (Якутская). Площадь участка колеблется от 250 кв. верст (Московская губерния) до 348 250 (Якутская область). Чтобы довести площадь участка до средней величины площади участка Московской губернии (250 кв. верст), нужно еще свыше 75 000 врачебных участков.

Больниц и приемных покоев числится у нас 7 503, число постоянных кроватей в них 193 139. Из общего числа больничных коек 150 569 приходится на кровати в общих соматических больницах и 36 827 числится в больницах для душевнобольных. Во всех больницах в последнем отчетном году (1909) пользовалось 2 932 189 больных, что по отношению к общему числу зарегистрированных больных (81 746 072 больных) составляет ничтожный процент  (3,5, в 1908 г. 3,7). Отношение это не обнаруживает тенденции к росту. В течение многих лет количество больных, призреваемых в больницах, остается сравнительно небольшим. Объясняется это недостаточным количеством больниц. В среднем у нас в 1908 г. одна больница приходилась на 21,0 тыс. жителей и на 2 600 кв. верст, причем в Европейской России одна больница приходилась на 694 кв. версты (в Московской губернии 1 больница на 44 кв. версты, в Архангельской - 1 на 12 165 кв. версты), в Сибири - на 26 237 кв. версты. Огромная разница обнаруживается между земскими и не земскими губерниями в отношении числа больниц. В не земских губерниях в 1909 г. имелось 1387 больниц, число кроватей в них 23 189, число пользованных больных составляло 311 692. Кроме того в означенных губерниях имелось 16 психиатрических лечебниц с 3 510 кроватями. В земских губерниях имелось 4 580 больниц с 132 021 кроватями, число пользованных больных составляло в течение года 1 977 659. Психиатрических заведений числилось в земских губерниях 78 с 28 111 кроватями. В земских губерниях больницы гораздо лучше оборудованы, чем в не земских. Во главе больниц в первых стоят органы самоуправления, имеющие уже большой опыт в заведовании больничным хозяйством, знакомые с нуждами населения и до известной степени идущие им навстречу. Во главе больниц в не земских губерниях стоят приказы общественного призрения, состояние из трех членов (заседателей) под председательством губернатора. Эти три депутата избираются по одному из каждого сословия - от дворянства, губернского городского общества и поселян. Бюрократический характер этих учреждений исключает для них возможность правильного заведования живым больничным делом.

Недостаточное число больниц сказывается даже в городах. Рост числа больниц значительно отстает от роста населения. За последние 30 лет население города Москвы увеличилось на 78%, число больничных коек - на 57%. А между тем в Западной Европе, особенно в Германии, за тот же период число больничных коек увеличилось в 2-3 раза больше населения. И это понятно, так как вместе с ростом культуры растет обращение населения к медицинской помощи. В других городах дело обстоит гораздо хуже. Во многих городах России нет даже больниц для заразных больных, остающихся на дому и способствующих тем распространению эпидемии. Из огромного числа заразных больных у нас в России только 6,6% находит себе приют в больницах. В 1893 году на пятом Пироговском съезде сообщены были неутешительные выводы относительно постановки медицины в 30 губернских и 322 уездных городах, выводы, сводившиеся к тому, что «громадное большинство губернских и уездных городов земской России ничего не делают или ассигнуют ничтожные суммы для организации постоянной коечной и амбулаторной помощи для городского населения, что незначительно также участие городов в организации временной врачебной помощи во время эпидемии». Через десять лет в 1903 году предпринята была анкета относительно состояния медицинского дела в городах. Выводы, на основании данных относительно 258 городов, оказались столь же плачевными. «Только 32 города (12,4%) располагают больницами. Число коек не соответствует наличному городскому населению, что вызывает, с одной стороны, значительное переполнение больниц, неблагоприятно отражающееся на всем строе больничного дела, а с другой - немалое число отказов в приеме за недостатком мест. Самостоятельные амбулатории имеются только в 36 городах. В конечном итоге оказывается, что почти в 3/4 общего количества городов врачебная помощь на городские средства совершенно отсутствует. Неорганизованной и случайной является врачебная помощь, получаемая городским населением от правительственных городовых врачей, что вполне объясняется, как лежащими на них медико-полицейскими обязанностями, так и ничтожным получаемым ими вознаграждением». Врачебная помощь фабричному населению также оставляет желать многого.

Каково же качество медицинской помощи, оказываемой населению? Недостаточное число врачей заставляет предоставлять самостоятельную лечебную деятельность фельдшерам. Последних у нас числится 24 793 (мужчин 21 020 и женщин 3 773), распределение их по территории России более правильное, нежели врачей: в городах один фельдшер приходится на 2 280 жителей, в уездах один на 8 720. Одна треть всех зарегистрированных больных (27,6 миллионов) лечилась у фельдшеров. В некоторых губерниях и областях (Архангельская, Могилевская, Минская, Подольская, Кубанская, Терская, Ставропольская, Вологодская, Вятская, Олонецкая) число больных, принятых фельдшерами, превышало число больных, лечившихся у врачей. В городах у врачей лечится 93% всех больных, у фельдшеров 7%, в уездах у врачей только 57%, у фельдшеров - 43%. По отдельным районам получаются следующие отношения пользованных врачами и фельдшерами в городах и уездах:

Стационарная система осуществлена лишь в меньшинстве уездов; в 209 уездах земских губерний имеются самостоятельные фельдшерские пункты, куда врач изредка наезжает. Число самостоятельных фельдшерских пунктов растет. В 1898 году в 34 земских губерниях было 2751 фельдшерских пунктов, в 1908 году число их по приблизительному подсчету превысило 4500. Данные по отдельным губерниям рисуют в еще более непривлекательном виде постановку медицинской помощи населению. По разным причинам часто пустуют в губерниях центральной России врачебные участки, приходится приглашать фельдшеров, студентов 4-5 курса. Так было, например, в 1910 году в Нижегородской губернии, где число самостоятельных фельдшерских пунктов возросло до 57, то же явление наблюдалось в Воронежской губернии, в Калужской, где преобладают ротные фельдшера (из 102 фельдшеров 70 ротных). В Тверской, где число самостоятельных фельдшерских пунктов увеличилось (с 35 до 44), в Вологодской губернии, где в 1910 году ощущался большой недостаток в эпидемических врачах. Даже в Московской губернии, как констатировано было на съезде земских врачей в 1910 году, замечается «наличность вполне сознательного отношения масс населения к рациональной постановке медицинской помощи и даже наличность запросов на специальные виды ее и одновременно с этим почти полная остановка в развитии сети врачебных участков, небывалое развитие эпидемии и одновременно с этим неустройства и даже полное отсутствие инфекционных отделений».

Картина подачи помощи больным в земских амбулаториях нарисована достаточно полно. «Преодолев расстояние, - говорит один автор, - очень часто не близкое, иногда по невылазной грязи, больной попадает в ожидальню, нередко крайне тесную, битком набитую народом. Раздеться и сесть иногда негде. Записавшись, он ждет очереди. Дождавшись ее, он входит в кабинет врача, излагает свои жалобы. У деятельного врача работы много, в больнице у него лежат тяжелые больные, на очереди перевязки, операции. При таких условиях на одного больного уделяется лишь несколько минут. Больной получает лекарство, выбор которого и количество очень часто стоят в зависимости не только от терапевтического показания, но и от аптечной, нередко скудной, наличности». Земские деятели не раз жаловались на застой в медицинском деле, на стремление застыть в созданных формах деятельности. Лучшие врачи на земской службе указывают на свою тяжелую роль - внушить веру в ту работу, которая у самого в душе родит лишь чувство недовольства и протест. С другой стороны, необходимо указать на стремление к усовершенствованию медицинского дела, которое обнаруживается среди земских врачей. В 1910 году съезд земских врачей Пермской губернии признал необходимым создание больниц повышенного типа, где были бы врачи специалисты. К тому же заключению пришел в том же году съезд врачей Московской губернии «Вопрос о специализации врачебной помощи в смысле ее качественного усовершенствования во всех отношениях признается назревшим и требующим разработки на почве основных принципов земской медицины - ее децентрализации и приближения к населению».

Гораздо хуже обстоит дело организации медицинской помощи в не земских губерниях. Сельская медицина, по закону 24 апреля 1887 года, совершенно не удовлетворяет своему назначению. Ничтожное количество врачей, обширность врачебных участков, сильное развитие фельдшеризма, недостаток лекарств и других медицинских средств, материальная необеспеченность медицинского персонала, казенный сухой формализм, таковы отличительные черты сельской медицины, созданной органами власти.

При всем том обращение населения к медицинской помощи из года в год увеличивается, причем в земских губерниях, благодаря лучшей постановке дела, она выше, нежели в не земских. В 1909 году обращаемость выразилась цифрой 524 на 1000 населения (в городах 981, в сельском населении 451), причем в не земских губерниях обращаемость составляла 397 на 1000, в земских - 681. Рост обращаемости виден из следующей таблицы:

В 1900 г – 352 на 1000 жителей;
В 1901 – 361;
В 1902 – 381;
В 1903 – 406;
В 1904 – 399;
В 1905 – 397;
В 1906 – 447;
В 1907 – 461;
В 1908 – 497;
В 1909 – 524.

Ср. заболеваемость, смертность, санитария.

В. Канель.